لاپاراسکوپی

لاپاراسكوپي‌

 

 

لاپاراسكوپي يكي از روش‌هاي جراحي است كه در طي آن پزشك مي‌تواند از طريق يك برش كوچك در زير ناف‌، تلسكوپ مخصوص را وارد شكم كرده و اعضاي لگني يك زن نابارور را مشاهده نمايد. بواسطه لاپاراسكوپي مي‌توان علل مختلفي مثل تخريب لوله‌ها، اندومتريوز، چسبندگي و سل را كه موجب نازايي مي‌گردند شناسايي کرد.

چه زماني بايد لاپاراسكوپي انجام شود؟

براي اينكه بررسي يك زن نابارور تكميل شود در اغلب موارد به‌ يك لاپاراسكوپي تشخيصي نياز پيدا مي‌شود. بطوركلي‌، اين عمل را پس‌ از بررسي‌هاي ديگر ناباروري انجام مي‌دهند. امّا اگر درد يا مشكلات ‌ديگري مثل سابقه يك عمل جراحي وجود داشته باشد بايستي ‌لاپاراسكوپي را حتي قبل از انجام ديگر اقدامات تشخيصي ناباروري ‌درخواست نمود. بيشتر پزشكان بعلت آنكه لاپاراسكوپي يك عمل‌جراحي محسوب مي‌گردد آن را تا زماني كه ديگر بررسي‌هاي لازم تكميل‌ شود به تأخير مي‌اندازند.

زمان جراحي‌

عده زيادي از پزشكان ترجيح مي‌دهند اين عمل را در زمان قبل از قاعدگي (هفته قبل از قاعدگي بعدي‌) انجام دهند. همراه نمودن كورتاژ رحم (D&C)[1] اطلاعات ذيقيمتي را در مورد وضعيت تخمك‌گذاري آن‌ زن در طي همان عمل فراهم مي‌آورد.

عده‌اي ديگر سعي مي‌كنند كه لاپاراسكوپي تشخيصي را در حوالي‌ تخمك‌گذاري يعني زماني كه تخمك‌ها با كمك سونوگرافي به حد بلوغ‌رسيده‌اند انجام دهند تا بتوانند رشد فوليكول را بطور مستقيم مشاهده‌كنند. عده‌اي ديگر هم لاپاراسكوپي را در حوالي زمان تخمك‌گذاري انجام‌ مي‌دهند تا بتوانند با تلقيح اسپرم به داخل لوله در همان سيكل (ZIFT) ناباروري بيمار را درمان نمايند. اين كار فقط زماني قابل اجرا است كه ‌هيستروسالپنگوگرافي قبلي بيمار طبيعي بودن لوله‌ها را تأييد كرده باشد.

احتياطات لازم قبل از عمل‌

بيمار بايستي از چند ساعت قبل از عمل هيچ  غذايي نخورد و نياشامد. بهتر است به منظور اطمينان از بي‌خطر بودن بي‌هوشي يكسري آزمايشات لازم را قبل از عمل درخواست نمود ولي انجام چنين‌ آزمايشاتي در زنان جواني كه از سلامت كافي برخوردار هستند ضرورتي ‌ندارد. عده‌اي از پزشكان قبل از انجام لاپاراسكوپي از بيماران خود مي‌خواهند كه هيستروسالپنگوگرافي انجام دهند.

اين عمل را مي‌توان در كلينيكهاي سرپايي هم انجام داد. براي آنكه ‌بيمار در طي عمل خوابيده باشد و احساس ناراحتي ننمايد لاپاراسكوپي ‌را تحت بيهوشي عمومي انجام مي‌دهند.

عمل لاپاراسكوپي‌

قبل از همه چيز بايستي شكم را با بتادين ضدعفوني كرده و آن را با پارچه استريل پوشاند. يك وسيله مخصوص را از طريق واژن داخل رحم ‌قرار مي‌دهند. از طريق سوزن نازكي كه از زير ناف وارد شكم شده‌ مقداري گاز دي‌اكسيدكربن يا اكسيدنيترو يا هوا را به داخل شكم وارد مي‌كنند. اين گاز باعث ايجاد يك فضاي كافي در زير جدار شكم و همچنين بالا راندن روده‌ها به دور از لگن شده و امكان مشاهده راحت‌تر اعضاي تناسلي لگن را فراهم مي‌آورد.

شکل 1-9: همانطور که مشخص وسایل ظریف داخل شکم شده و از طریق لاپاراسکوپ تصاویر به تلویزیون منتقل می‌‌شود.

 

 

لاپاراسكوپ را كه همانند يك تلسكوپ مينياتوري به شكل لوله ‌باريكي است از طريق يك برش كوچك زير ناف وارد شكم مي‌كنند. در طي عمل لاپاراسكوپي به منظور مشاهده راحت‌تر و دقيق‌تر وسيله كوچك ديگري را براي جابجايي اعضاي داخل لگن از يك محل ديگر وارد شكم مي‌كنند. در واقع بعلت آنكه نمي‌توان تمام اعضاي موجود در لگن را بدون وسيله مخصوص دوم بطور كامل مشاهده نمود، بدون ايجاد سوراخ دوم لاپاراسكوپي تشخيصي ناقص خواهد بود. در طي‌لاپاراسكوپي تمام لگن شامل رحم‌، تمام طول لوله رحم‌، تخمدان‌ها و جداره شكم كه پريتوان‌ ناميده مي‌شود بدقت بررسي و مشاهده مي‌گردد. بعلاوه پزشك بايد به موارد ديگري كه ممكن است روي اين ساختمان‌ها تأثير بگذارد مثل چسبندگي‌ها، اندومتريوز و توده‌هاي كوچك دقت كافي ‌بعمل آورد. در صورت مواجه شدن با موارد غيرطبيعي پزشك مي‌تواند آنها را درمان نموده (لاپاراسكوپي جراحي‌) و يا اينكه به كمك گيره‌هاي ‌مخصوص بيوپسي تكه‌هايي از بافت مورد نظر را براي بررسي پاتولوژي ‌جدا كند. سپس به منظور بررسي باز بودن لوله‌ها رنگ آبي «متيلن‌بلو» را از طريق رحم وارد لوله‌ها مي‌كنند. پس از تكميل و اتمام عمل گازها را ازشكم خارج كرده و از يك يا دو عدد بخيه براي نزديك كردن لبه‌هاي‌ محل برش استفاده مي‌كنند. از آنجايي كه اين برشها كوچك هستند مي‌توان آنها را به كمك چسب به هم نزديك كرد.

 

 

 

 

 

 

 

                               

شكل 2ـ9. لاپاراسكوپي امكان مشاهده قسمت خارجي رحم‌، لوله‌هاي رحمي و تخمدان‌ها را به جراح مي‌دهد.

 

همانطور كه قبلاً هم گفته شد، عده‌اي از پزشكان پس از باز كردن‌ دهانه رحم‌، داخل رحم را كورتاژ (D&C) مي‌كنند تا در صورت وجود سل مخفي آن را پيدا كنند و يا چگونگي تخمك‌گذاري را بررسي نمايند. برخي ديگر به منظور اطمينان از طبيعي بودن حفره رحم‌، هيستروسكوپي ‌تشخيصي را هم در همان زمان انجام مي‌دهند.

يكي از ديگر روش‌هاي پيشرفته موجود ويدئو لاپاراسكوپي است‌. در اين روش يك ويدئو به لاپاراسكوپ متصل شده و آنچه كه جراح ‌مي‌بيند بر روي صفحه تلويزيون منتقل مي‌شود. اين روش بسيار خوبي‌ براي ضبط يافته‌ها و نگاهداري آنها مي‌باشد. اين وسيله بسيار مناسبي ‌براي توجيه و آموزش بيماران است زيرا پزشك مي‌تواند بعداً با استفاده ‌از ويدئو چگونگي و مشكل واقعي بيمار را براي وي توضيح دهد.

پیشرفتهای اخیر این امکان را برای شرکتهای سازنده فراهم آورده است که تلسکوپهای بسیار نازک را تولید کنند. این تلسکوپها به نازکی یک سوزن هستند و میکرولاپاراسکوپ یا دوربین سوزنی  نامیده می شود. این امکان به پزشکان این فرصت را میدهند تا در مطب و بدون بیهوشی انجام دهند . البته کیفیت تصاویر بخوبی تلسکوپهای معمولی نخواهد بود.

البته در سالهای اخیر روش جدید هیدرولاپاراسکوپی نیز مطرح شده است که پزشک می‌تواند از طریق واژن بدون برش شکمی، یک لاپاراسکوپ کوچک و نازک را وارد شکم نموده و لگن را از نظر چسبندگی و وضعیت تخمدان‌ها بررسی نموده و در صورت نیاز حتی کوتریزاسیون تخمدان را هم انجام دهد.

لاپاراسكوپي جراحي‌

بسياري از علل ناباروري را مي‌توان از طريق لاپاراسكوپي در همان زمان لاپاراسكوپي تشخيصي جراحي و اصلاح نمود. در طي عمل لاپاراسكوپي جراحي وسايل مورد نياز ديگر مثل گیره بافت، قيچي‌،گيره‌هاي بيوپسي‌، منعقد كننده‌ها و نخ‌هاي بخيه را از طريق سوراخ ‌لاپاراسكوپ و يا 2 يا 3 سوراخ ديگري كه در بالاي استخوان عانه ايجاد مي‌شود وارد شكم مي‌گردد.

بعضي از ضايعات را مي‌توان با كمك روش‌هاي ذكر شده اصلاح ‌نمود. از اين موارد مي‌توان به آزاد نمودن بافتهاي نابجاي ناشي از اعمال‌جراحي و يا چسبندگی‌ها از اطراف لوله رحم و تخمدان‌، باز كردن لوله‌هاي‌ مسدود و برداشتن كيست‌هاي تخمدان اشاره نمود. مي‌توان نقاط اندومتريوز پشت رحم‌، تخمدان يا پريتوان را ضمن عمل لاپاراسكوپي جراحي‌ سوزاند و تخريب كرد. در شرايط خاص مي‌توان توده‌هاي كوچك ميوم‌ را خارج كرده و يا اينكه حاملگيهاي خارج رحمي را درمان كرد.

در ضمن اعمال لاپاراسكوپي جراحي‌، جراح مي‌تواند از سوزاندن الكتريكي (الكتروكوتر)، ليزر و يا بخيه استفاده كند. انتخاب روش مورد نظر بستگي به عوامل مختلفي از جمله تجربه جراح‌، محل ضايعه و در دسترس بودن وسايل دارد.

گاهي اوقات انجام يك لاپاراسكوپي «براي بار دوم‌» توصيه‌ مي‌گردد. اين عمل بيشتر پس از اعمال لاپاراسكوپي جراحي يا جراحي‌هاي بزرگ روي لوله درخواست مي‌گردد. لاپاراسكوپي دوم‌ چند روز پس از عمل اول يا چند ماه پس از آن انجام مي‌شود. در ضمن اين‌عمل‌، پزشك مي‌تواند از اينكه چه مقدار از چسبندگي‌ها مجدداً تشكيل‌شده و يا اينكه اندومتريوز چقدر برگشت پيدا كرده مطلع گرديده و درصورت نياز آن را درمان نمايد.

پس از عمل بيمار بايستي 2 تا 4 ساعت استراحت كند تا اثرات داروهاي بيهوشي خنثي گردد. بيمار مي‌تواند همان روز مرخص شده و به ‌منزل برود و 2 تا 3 روز بعد هم كارهاي معمول خود را از سر گيرد. فعاليت‌ جنسي را مي‌توانند پس از يك هفته و يا بسته به نظر و توصيه پزشك ‌خود شروع نمايند.

ممكن است بيمار پس از عمل احساس ناراحتي مختصري داشته‌باشد. اين موارد شامل‌:

  • تهوع خفيف به علت استفاده از داروها يا روش جراحي‌.
  • درد شانه و گردن به علت وجود گاز داخل شكم‌.
  • درد محل عبور وسايل از جدار شكم‌.
  • احساس گرفتگي گلو و خشونت صدا در مواردي كه از لوله تنفسي‌ در هنگام بيهوشي عمومي استفاده شده است‌.
  • دردهاي شكمي مثل دردهاي دوران قاعدگي‌.
  • ترشحاتي مثل خون قاعدگي براي يك يا دو روز.
  • درد عضلاني‌.

بيشتر اين علائم خفيف در عرض يك يا دو روز از بين مي‌روند. براي چند روز بيمار احساس نفخ شكم دارد. بروز هرگونه علامت‌ غيرمعمول يا خاص را بايستي فوراً به پزشك خبر دهيد.

بجز فوايد بسيار زياد ديگر لاپاراسكوپي بايد بخاطر داشته باشيد كه ‌اين روش مي‌تواند جايگزين يك عمل جراحي بزرگ (لاپاراتومي‌)گردد كه نياز به يك برش بزرگ شكمي و 4 تا 6 هفته دوران نقاهت پس‌از عمل جراحي دارد.

با وجود اينكه پزشك در برابر بيمار از لاپاراسكوپي بعنوان يك «عمل جراحي كوچك‌» نام مي‌برد، بخاطر داشته باشيد كه براي بيمار هر عمل جراحي‌، عمل بزرگي خواهد بود! لاپاراسكوپي خطرات كمي را بدنبال دارد. با اينحال وجود برخي شرايط خاص احتمال بروز عوارض را افزايش مي‌دهد. مثلاً اگر فردي قبلاً عمل جراحي روي شكم و بخصوص‌عمل جراحي روده انجام داده باشد احتمال خطر در او افزايش مي‌يابد. از ديگر شرايطي كه ممكن است باعث افزايش احتمال بروز عوارض گردد شواهدي از عفونت در شكم‌، يك توده بزرگ شكمي و چاقي را مي‌توان ‌ذكر نمود.

بروز عوارض در زنان جواني كه از سلامت كافي برخوردار هستند و تحت عمل لاپاراسكوپي قرار مي‌گيرند نادر بوده و معمولاً در 3 مورد به ازاي هر 1000 عمل جراحي روي مي‌دهد. اين عوارض شامل آسيب به ‌اعضاي داخل شكم مثل روده‌، يك رگ خوني يا مثانه است‌. بيشترعوارض هم در هنگام ورود لاپاراسكوپ از طريق ناف اتفاق مي‌افتد. درصورت بروز چنين حوادثي در ضمن عمل‌، پزشك بايستي يك عمل‌جراحي بزرگ انجام داده و آسيب وارده را از طريق يك برش بزرگتر شكمي ترميم نمايد. گاهي اوقات اين عوارض پس از اتمام عمل جراحي‌ روي مي‌دهند. اگر درد يا خونريزي بيش از حد باشد و يا اگر تب بروزكند، بايستي پزشك را از اين موضوع مطلع ساخت‌.

 

چه کسی و کجا می توانید لاپاراسکوپی انجام دهید؟

به منظور انتخاب بهترین پزشک برای انجام لاپاراسکوپی بایستی به سوالات زیر پاسخ دهید.

1-    چقدر لاپاراسکوپی انجام داده‌اید؟

2-    سوراخهای متعدد برای انجام لاپاراسکوپی ایجاد می‌کنید؟

3-    ایا نتایج را به صورت ویدئو ضبط می‌کنید؟

4-  اگر مشکلی پیدا کردید، آیا در همان زمان اصلاح می‌کنید؟ زیرا ایده‌ال، آن است که اگر پزشکی ضایعه‌ای را در حین جراحی پیدا کرد در همان زمان اصلاح شود تا از هزینه مجدد و خطرات آن پیشگیری شود.

 

مقايسه لاپاراسكوپي و HSG

از سؤالات شايعي كه معمولاً بيماران مي‌پرسند اين است كه اگر آنها به جاي لاپاراسكوپي تحت اشعه x  ، هيستروسالپنگوگرافي انجام دهند مي‌توانند بفهمند كه لوله‌هاي آنها باز است يا خير؟ گرچه با انجام يك ‌HSG خوب مي‌توان از باز بودن لوله‌هاي رحمي اطمينان حاصل كرد ولي‌ لاپاراسكوپي فوايد ديگري هم دارد كه در HSG وجود ندارد. به كمك‌ HSG فقط مي‌توان از وضعيت داخلي لوله‌هاي رحم و حفره رحم آگاهي ‌پيدا نمود. در حاليكه در لاپاراسكوپي علاوه بر تأييد باز بودن لوله‌ها، ديگر اختلالات داخل شكم مثل چسبندگي‌ها و اندومتريوز كه مي‌تواند روي عملكرد لوله‌ها تأثير بگذارد ولي در HSG نمايان نمي‌شود هم‌تشخيص داده مي‌شود. بعلاوه‌، يكي از ديگر فوايد بزرگ لاپاراسكوپي‌ اين است كه مي‌توان در صورت امكان ضايعات مشخص شكمي را درمان كرد. يك تير و دو هدف‌! البته HSG هم از مزايايي از قبيل عدم‌نياز به جراحي‌، بستري شدن و بيهوشي و همچنين ارزانتر بودن برخورداراست و از نظر تشخيصي از ارزش خاصي برخوردار است‌. در واقع HSG و لاپاراسكوپي مكمل هم بوده و در صورت نياز به خصوص در مورد بسته ‌بودن لوله‌ها هر دو كار بايستي انجام شود.

از مشكلات شايعي كه بيماران در مطب با آن مواجه مي‌شوند اين‌ است كه عده‌اي از پزشكان بر تكرار لاپاراسكوپي پافشاري مي‌نمايند. يكي از دلايل چنين پزشكاني اين است كه احساس مي‌كنند بايد خودشان‌ لاپاراسكوپي را انجام دهند و نمي‌توانند به نظرات پزشك ديگر اطمينان‌كنند. اين معضل يكي از مشكلات بزرگ بيماراني است كه از انجام مجدد و غير ضروري لاپاراسكوپي رنج مي‌برند. ثبت يافته‌هاي لاپاراسكوپي بر روي نوارهاي ويدئويي مي‌تواند اين مشكل را برطرف كند. اگرلاپاراسكوپي شما طبيعي بوده باشد و پزشك بخواهد بار ديگر آن را تكرار كند چه اتفاقي مي‌افتد؟ گاهي اوقات پزشك هيچ درمان مفيد ديگري را نمي‌تواند توصيه كند و چون نمي‌تواند اقدام ديگري انجام‌دهد، در صورت تمايل و موافقت بيمار مي‌تواند لاپاراسكوپي را تكرار كند. اگر لاپاراسكوپي اول شما دلالت بر وجود بيماري و عارضه‌اي داشته‌ باشد، انجام لاپاراسكوپي دوم به منظور تعيين اينكه آيا آن مشكل بخوبي ‌برطرف شده است يا خير ضرورت پيدا مي‌كند. شما مي‌توانيد از پزشك خود بپرسيد كه او چه قدر اميدوار است كه بتواند اطلاعاتي را از تكرار لاپاراسكوپي بدست آورد و يا اينكه اينكار چه تغييري در نحوه درمان او بوجود مي‌آورد؟  اگر احساس مي‌كنيد كه پزشك دليل خوبي براي‌ لاپاراسكوپي ندارد مي‌توانيد از انجام آن سرباز زنيد! بهرحال آن هم يك ‌عمل جراحي است و شما اختيار بدن خود را داريد!

شما چه تصوّري در مورد لاپاراسكوپي داريد؟

يكي از عمده‌ترين فوايد لاپاراسكوپي علاوه بر تشخيص دقيق ‌بيماري اين است كه مي‌توان در همان زمان به كمك عمل لاپاراسكوپي جراحي آن ضايعه را ترميم و اصلاح نمود. در اغلب موارد لاپاراسكوپي ‌اين اطمينان را به زن مي‌دهد كه او سالم است و از شانس خوبي براي‌ بچه‌دار شدن برخوردار است‌. بعلاوه گاهي اين امكان براي پزشك فراهم‌ مي‌شود تا در طي همان سيكل با استفاده از تلقيح مني بداخل لوله يا  ZIFT ناباروري زن را درمان كند.

در نهايت‌، لاپاراسكوپي منجر به تشخيص دقيق و در نتيجه درمان مؤثرتر و خاص بيماري مي‌گردد. پس از لاپاراسكوپي پزشك نظر خوبي ‌نسبت به اشكالات موجود و كارهايي كه مي‌توان براي آن انجام داد پيدا مي‌كند. اختلال موجود هرچه كه باشد در صورتيكه تشخيص صحيح داده شود احتمال درمان مؤثرتر و بهبود عارضه بيشتر خواهد بود.

پس از لاپاراسكوپي‌ چه اقدامی انجام می دهید؟

در ويزيت بعدي‌، پزشك مربوطه يافته‌هايي را كه طي ‌لاپاراسكوپي با آن مواجه شده توضيح داده و مسائل موجود را براي بيمار توجيه مي‌كند. سه احتمال در اين زمينه وجود دارد:

1ـ يافته‌هاي طبيعي‌: اين قبيل يافته‌ها شايعترين مواردي است كه در لاپاراسكوپي ديده مي‌شود و خيلي خوب است‌.

2ـ يافته‌هاي غيرطبيعي‌: كه مي‌توان در طي همان عمل هم آنها را اصلاح كرد. شايد پزشك جهت تأييد درمان آن مشكل عمل لاپاراسكوپي دوم يا HSG را پس از مدتي توصيه نمايد. يا از طرف ديگر به منظور رفع ضايعات باقيمانده درمان طبي مثل تجويز آنتي‌بيوتيك در عفونتهاي لگني‌، درمان دارويي اندومتريوز را امتحان كند. هنگامي كه در لاپاراسكوپي مواردي مشاهده گردد كه هيچ ارتباطي به مشكل ناباروري ‌ندارد، سرگرداني بيمار و پزشك شروع خواهد شد. بعنوان مثال ممكن‌ است پزشك در لاپاراسكوپي با ميوم‌هاي كوچك‌، مراحل ابتدايي ‌اندومتريوز يا كيست تخمدان مواجه گردد. اين موارد شايع بوده و اغلب ‌در زنان بارور هم ديده مي‌شود. تشخيص چنين اختلالاتي به معني اصلاح ‌فوري آنها نيست بلكه زنگ خطري براي پزشك است و هيچ تأثيري هم ‌در باروري ندارد. در حقيقت عمل جراحي غيرضروري اين اختلالات نه‌تنها سودي براي شما نخواهد داشت بلكه مشكل ناباروري شما را هم‌ تشديد خواهد كرد.

3ـ يافته‌هاي غيرطبيعي كه نمي‌توان آنها را در ضمن لاپاراسكوپي‌اصلاح نمود و پزشك جهت درمان آنها بايستي يك عمل جراحي بزرگ‌ را انجام دهد. بعنوان مثال عمل جراحي ميكروسكوپي در مورد انسداد لوله‌ها و يا IVF براي بيماراني كه مبتلا به سل لگني هستند را مي‌توان ذكركرد. البتّه در صورتي مي‌توان براي مبتلايان به سل لگني عمل IVF را انجام داد كه حفره رحم درگير نباشد.

 



[1]. يعني خراشيدن حفره داخلي رحم پس از گشاد كردن دهانه آن‌





Copyright © 2011 - 2018 All Rights Reserved. Dr. R. Taheripanah, Obstetrics & Genecology. Designed by: ICTA