تشخيص و درمان ناباروري مرد

تشخيص و درمان ناباروري مرد:

شايعترين علت ناباروري مرد كم بودن تعداد اسپرم است و شايعترين علت اين اختلال هم تحت عنوان «ايديوپاتيك‌» به معني «ما علت را نمي‌دانيم‌» مي‌باشد. به علت آنكه آزمايشات معدودي براي‌ رسيدن به تشخيص علت عارضه در دسترس است تشخيص ناباروري مرد هم براي پزشك و هم بيمار بي‌حاصل بوده و در پرده ابهام باقي مي‌ماند. به همين علت است كه درمانهاي مؤثر چنداني براي توصيه به اين بيماران‌ وجود ندارد. وقتي كه ما نمي‌دانيم كجاي كار اشكال دارد چگونه مي‌توانيم آن را درمان نماييم‌؟ بهرحال در مورد چه چيزهايي آگاهي‌داريم‌؟ اجازه دهيد تا در اين مورد به تفصيل توضيح دهيم‌.

واريكوسل‌[1]:

به اعتقاد برخي از پزشكان واريكوسل شايعترين علّت كم بودن ‌تعداد اسپرم است‌. واريكوسل عبارت از تورم سياهرگ‌هاي واريسي شكل‌كيسه بيضه است كه معمولاً در طرف چپ بيشتر ديده مي‌شود. هيچ درد يا احساس ناراحتي بدنبال ندارد. از آنجايي كه دريچه‌هاي سياهرگ‌هاي‌بيضه (شبكه مارپيچي‌شكل‌) نشت دارد و خوب بسته نمي‌شود خون در داخل سياهرگ‌ها تجمع پيدا مي‌كند. دليل ناباروري ناشي از واريكوسل‌ هنوز مشخص نشده است‌. شايد تجمع خون موجب افزايش درجه‌ حرارت بيضه‌ها شده و توليد اسپرم را مختل نمايد و يا اينكه اين خون‌تجمع يافته حاوي مقادير غيرطبيعي از هورمون‌هايي باشد كه بر روي نحوه‌ ساخت اسپرم تأثير مي‌گذارد. تأثير واريكوسل بر روي تعداد اسپرم ‌نامشخص است و مي‌تواند طيف وسيعي از عدم تأثير تا ايجاد تعداد بسياركم اسپرم داشته باشد. واريكوسل تأثير سوء پيشرونده‌اي روي توليد اسپرم‌ دارد بطوريكه تعداد اسپرم به مرور زمان كاهش مي‌يابد.

چگونه يك واريكوسل را تشخيص مي‌دهند؟

پزشك بيمار را درحالت ايستاده معاينه نموده و طناب اسپرماتيك را كه يك ساختمان‌ طنابي‌شكل از بيضه است لمس مي‌نمايد. در اين مرحله از بيمار خواسته ‌مي‌شود تا سرفه كند. يك واريكوسل در لمس مانند «يك كيسه‌كرمي‌شكل‌» بنظر مي‌رسد كه با سرفه كردن محتقن و بزرگ مي‌شود. با انجام آزمايش سونوگرافي داپلر در همان زمان مي‌توان تشخيص را تأييد نمود. وسيله‌اي كه در آزمايش داپلر بكار مي‌رود عبارت از يك ابزار قلمي شكل كوچك سونوگرافي است كه بر روي طناب اسپرماتيك گذاشته مي‌شود. اين وسيله امواج صوتي را از عروق خوني عبور داده و ميزان جريان خوني كه از وريدها مي‌گذرد را اندازه‌گيري و ضبط مي‌كند. در بيماران دچار واريكوسل‌، برگشت خون در ضمن سرفه كردن موجب‌ ايجاد يك موج نوك تيز در روي دستگاه مي‌گردد. آزمايشات غير شايع‌ ديگري كه براي تأييد تشخيص واريكوسل انجام مي‌شود عبارت است از: بررسي‌هاي اختصاصي به كمك اشعه x كه تحت عنوان ونوگرام‌ ناميده ‌مي‌شود و همچنين آزمايش ترموگرام‌.

چه نكات قابل بحثي در مورد واريكوسل وجود دارد؟ هنوز عده‌ كثيري از پزشكان در مورد اين نكته كه آيا واريكوسل تأثيري در كم بودن ‌تعداد اسپرم دارد يا نه اطمينان خاطر ندارند! ممكن است كه واريكوسل‌ يك يافته مستقل و غيرمرتبط باشد كه در يك مرد نابارور كشف مي‌گردد(يك زنگ خطر). از طرف ديگر، فقط يك‌چهارم افرادي كه ‌واريكوسل دارند دچار مشكل ناباروري هستند. بنابراين‌، بسياري از مردان مبتلا به واريكوسل‌هاي شدید تعداد بسيار خوبي اسپرم دارند كه ‌توجيه چگونگي ارتباط علت (واريكوسل‌) و معلول (تعداد كم اسپرم‌) را مشكل مي‌سازد.

آیا جراحی واریکوسل نتیجه رابهبود می‌دهد؟

با توجه به مطالب فوق‌الذكر اصلاح جراحي واريكوسل ممكن‌است هيچ فايده‌اي در بهبود تعداد اسپرم نداشته باشد و يا اينكه اگر واريكوسل عامل بيماري نيست پس جراحي آن چه كمكي به بيمارمي‌كند؟  بهرحال‌، عمل جراحي واريكوسل عمل ساده‌اي است و با وجوداين كه ما عمل را بيشتر در مردان داراي تعداد كم اسپرم انجام مي‌دهيم‌ ولي اكثر پزشكان هر واريكوسلي كه در مردان نابارور وجود داشته باشد را درمان مي‌كنند. بايد اين مسئله را بخاطر داشت كه جراحي واريكوسل‌ فقط در 30% بيماران باعث بهبود تعداد و تحرك اسپرم مي‌شود. ولی تشخیص اینکه كه كدام بيمار از عمل جراحي سود مي‌برد برای پزشک امکان پذیر نیست. البته‌، صِرف بهبود تعداد اسپرم كافي نيست و ميزان حاملگي پس از ترميم‌ واريكوسل فقط حدود 15% مي‌باشد. لذا،  اشکال انجام عمل واریکوسلکتومی بدون تاثیر موجب دلسردی بیمار از اقدامات درمانی موثر از جمله عمل IVF می گردد. امروزه اغلب متخصصین ناباروری در مورد مردان دچار واریکوسل عمل IVF یا ICSI را نسبت به جراحی واریکوسل ارجح می دانند.

جراحی واریکوسل چگونه انجام می شود؟

چهار روش مختلف براي ترميم واريكوسل وجود دارد: جراحي به‌روش مرسوم‌، جراحي ميكروسكوپي، جراحی لاپاراسکوپی و انسداد با بالون به كمك راديولوژي‌.

جراحي مرسوم‌ كه شايعترين عمل جراحي است به طريق زير انجام مي‌شود: يك برش كوچك در كشاله ران ايجاد نموده‌، طناب اسپرماتيك‌را از كيسه بيضه بيرون كشيده و سياهرگ‌هاي متسع بسته مي‌شود. عوارض‌اين عمل شامل‌: خطر عود واريكوسل حدوداً در 20% موارد است زيرا برخي از وريدهاي كوچكتر مشخص نبوده و در حين عمل فراموش‌ مي‌شوند. خطر ديگر احتمال بروز هيدروسل يعني تجمع مايع در اطراف ‌بيضه است زيرا در حين عمل جراحي عروق لنفاوي هم بطور غيرمستقيم‌ و غيرعمدي بسته مي‌شود. در نتيجه مايع بيشتري جمع مي‌شود و اثر سوء بر روي سرخرگ بيضوي كه خون بيضه را فراهم مي‌آورد بجاگذاشته و در واقع از توليد اسپرم مي‌كاهد. احتمال بروز اين عارضه 5% است‌.

جراحي ميكروسكوپي‌ يك روش جديد است‌. در طي آن جراح به كمك ميكروسكوپ جراحي وريدهاي بزرگ طناب اسپرماتيك را مي‌بندد. از آنجايي كه اين عمل با بزرگنمايي زياد انجام مي‌شود آسيبي به‌ سرخرگ و مجاري لنفاوي بيضه وارد نمي‌آيد.

روش انسداد با بالون به كمك راديولوژي‌ شايع نمی‌باشد. در اين روش در زير ديد مستقيم و هدايت اشعه x يك كاتتر بالون سيليكوني را تا حد سياهرگ‌هاي بيضه بالا مي‌برند. در اين زمان‌، بالون را باد كرده و براي هميشه در همان محل قرار مي‌دهند و بدين‌ترتيب وريدهاي متسع بسته شده و واريكوسل ترميم مي‌شود.

واريكوسل تحت باليني‌ به مواردي اطلاق مي‌گردد كه‌ واريكوسل‌هاي باريك را پزشك نمي‌تواند لمس نمايد ولي به روش‌ داپلر قابل نشان دادن است‌. هنوز مشخص نيست كه عمل جراحي اين‌ موارد مثمرثمر واقع مي‌گردد يا خير؟

برخي از جراحان ترميم واريكوسل را با درمان دارويي همراه ‌مي‌كنند و سعي دارند تا تعداد اسپرم را با افزايش هرچه بيشتر فعاليت‌ بيضه زياد نمايند ولي هنوز ميزان تأثير اين روش روشن و بارز نيست‌.

انسداد مجرا

اگر مجراي تناسلي بين آلت تناسلي و بيضه‌ها مسدود شده باشد ديگر هيچ اسپرمي در مني ديده نخواهد شد (آزوسپرمي‌). انسداد ممكن‌است به واسطه عفونت مثلاً بر اثر سوزاك‌، كلاميديا، فيلاريازيس يا سل‌ ايجاد شده باشد يا اينكه بدنبال اعمال جراحي كه قبلاً براي ترميم هرني يا هيدروسل انجام گرفته عارض شده باشد.

روشهای جراحی برای درمان آزوسپرمی انسدادی

در طي يك عمل طولاني 2ـ3 ساعته جراحي ميكروسكوپي كه ‌تحت عنوان «آناستوموز وازواپيديديم‌» ناميده مي‌شود سعي در ميان ‌بركردن مجراي مسدود دارند. اين عمل جراحي نياز به تخصص و مهارت زيادي داشته و تنها توسط جراحان مجرب انجام مي‌شود زيرا لوله‌هاي ‌بكار رفته بسيار باريك است‌. اين عمل جراحي از نظر تكنيكي عمل ‌سختي محسوب مي‌شود زيرا نياز به درجات بالايي از بزرگنمايي دارد. جراح سعي در ميان‌بر كردن محل انسداد به منظور رسيدن اسپرم به آلت‌ تناسلي دارد.

نتايج اعمال جراحي بدلايل زير بسيار ضعيف است‌:

  • مشکلات تكنيكي‌: بعلت كوچك بودن اندازه لوله‌ها، هميشه ‌تمامي لوله‌ها باز نمي‌شود و تعداد اسپرم در همان حد صفر باقي‌ مي‌ماند. احتمال تقريبي باز بودن آناتوميكي لوله‌ها در بسياري از بيماران حدود 50% است و اين بدان معني كه اسپرم پس از عمل ‌جراحي در مَني ديده مي‌شود.
  • كيفيت اسپرم همچنان ضعيف باقي خواهد ماند. فقط در حدود 25% بيماران عمل جراحي با موفقيت همراه بوده و ميزان ‌حاملگي افزايش مي‌يابد. علت آن اين است كه اسپرم‌هاي خارج شده از درجه بلوغ و تحرّك خوبي برخوردار نيستند زيرا نمي‌توانند براي مدت كافي در اپيديديم باقي بمانند تا به درجه‌ بلوغ كافي خود برسند.
  • تخريب ثانويه اپيديديم و مجراي تناسلي هم ممكن است بعلت‌ اينكه بيمار براي مدت طولاني در معرض كارهاي سنگين قرار داشته است موجب دفعات مكرر نشت و انسداد شده و در نتيجه جراحي با موفقيت كمتري همراه خواهد بود.
  • ممكن است جدار داخلي اپيديديم به علّت عفونت كه موجب‌ انسداد اپيديديم مي‌شود و يا در اثر فشار بالا تخريب گردد كه در نتيجه كار مؤثري نمي‌توان انجام داد و در نتيجه اسپرم در اين‌ منطقه به بلوغ خود نخواهد رسيد.

فقط انجام عمل جراحي براي دفعه اوّل است كه بهترين شانس‌ موفقيت را بدنبال دارد و جراحي‌هاي مكرر با موفقيت كمتري همراه‌ بوده و تقريباً فاقد ارزش است‌.

یکی از شایعترین علل آزوسپرمی انسدادی انسددا مجرای انزال است. این مردان حجم اسپرم کمی دارند، منی فاقد فروکتوز و اسیدی است زیرا سمینال وزیکول مسدود است. گاهی اوقات، این بعلت کیست مجرای اجاکولاتوری است که میتواند بوسیله  سونوگرافی ترانس رکتال تشخیص داده شود. این مورد با روش برداشتن مجرای انزال از طریق مجرای ادراری TURED و با عبور یک دوربین اندوسکوپ از طریق مجرای ادراری درمان می‌شود ولی نتیجه درمان خیلی ضعیف است.  

فقدان مادرزادي مجراي واز

مجراي واز لوله‌اي است كه اسپرم را از اپیدیدم به مجرای ادرار منتقل مي‌كند. فقدان این مجرا در ابتداي تولّد هيچ علامتي ندارند ولي فقط زمانی تشخيص داده مي‌شود که بیمار اقدام به بچه دار شدن می کند. این بیماران آزوسپرمی داشته، حجم منی کم و فاقد فروکتوز و محیط اسیدی دارد. این مسئله بعلت فقدان وزیکول سمینال در آنها است.

تشخیص با آنالیز منی داده می شود. این مورد را براحتی میتوان با معاینه بالینی تشخیص داد. این معاینه توسط یک فرد مجرب و دقیق داده با وجود بیضه های با اندازه طبیعی، اپیدیدیم پر و سفت (زیرا پر از اسپرم است) و واز (که همانند یک ساختمان طناب مانند بالای اپیدیدیم) که همیشه قابل لمس نیست داده می شود. متاسفانه، اغلب تشخیص بخوبی داده نمی شود و بیماران تحت بیوپسی غیر لازم قرار می گیرند.

حدود نیمی از مردان که دچار این عارضه هستند، ژنتیکی بوده و موتاسیون ژن CFTR دارندد. این موتاسیون در سیستیک فیبروزیس هم دیده می شود.

 تنها درمان مرسوم بيماران فاقد مجراي واز ايجاد يك حفره به طريقه ‌جراحي است بنحوي كه اپيديديم به آن باز شود. اين حفره بنام اسپرماتوسل‌[2] خوانده شده و اسپرم‌هاي موجود در آن را كشيده و براي‌ تلقيح مصنوعي مورد استفاده قرار مي‌دهند. بنابراين‌، ميزان حاملگي‌خيلي پايين خواهد بود. در ابتدا توسط دكتر شرمن آمريكايي روشي ابداع‌ گرديد كه به برخي از مردان فاقد مجراي واز اجازه پدر شدن را مي‌داد. اين روش كه بنام MESA[3] ناميده مي‌شد عبارت بود از كشيدن‌ اسپرم‌هاي موجود در سر اپيديديم به روش جراحي ميكروسكوپي و استفاده از آن براي بارور نمودن تخمك زن در محيط آزمايشگاه به روش‌IVF يا ICSI مي‌باشد. روش ديگري كه امروزه شایعتر است و براي بدست آوردن سلولهاي‌اسپرم انجام مي‌دهند، PESA[4] همراه با میکرو اینجکشن است که در فصل میکرواینجکشن توضیح داده می‌شود. در اين روش با سوزن اسپرم‌ها را از داخل اپيديديم بيرون مي‌كشند.

وازكتومي‌[5]  (بريدن مجراي مني‌بر)

بسياري از مردان پس از تكميل تعداد فرزندان خود تقاضاي ‌عقيم‌سازي به روش وازكتومي را دارند. وازكتومي يك عمل جراحي‌ساده‌، بي‌خطر و راحت مي‌باشد كه در طي آن مجراي مني‌بر قطع شده وانتهاي آن دوخته مي‌شود تا مانع عبور اسپرم باشد. عليرغم اينكه انزال به‌حالت طبيعي باقي مي‌ماند، ولي بعلت جذب اسپرمها در بدن در مَني هيچ ‌اسپرمي ديده نمي‌شود.

اگر مرد پس از وازكتومي تغيير عقيده دهد و خواهان بچه‌دار شدن ‌باشد، مي‌توان به روش جراحي ميكروسكوپي انتهاهاي بريده شده مجرا را به هم متصل نمود تا مجرايي براي عبور اسپرم ايجاد شود. به اين عمل‌جراحي معكوس وازووازوستومي يا VVA (اتصال مجراي مَني‌بر به انتهاي ديگر آن‌) گفته مي‌شود. اين عمل جراحي هزينه بالايي دارد و تعداد كمي از پزشكان در اين زمينه آموزش ديده‌اند. بعلاوه نتيجه آن چندان موفقيت‌آميز نيست‌. زماني بهترين نتيجه حاصل مي‌شود كه عمل جراحي ترميمي حداقل در عرض 5 سال از وازكتومي يعني زماني كه ‌هنوز پادتن بر عليه اسپرم تشكيل نشده است انجام گيرد. عده‌اي از جراحان ميزان حاملگي را در اين افراد تا 80% اعلام نموده‌اند.

اشكالات ايمني اسپرم‌

همانطور كه هنوز در مورد نقش واريكوسل شك و ترديد وجود دارد، در مورد اختلالات ايمني اسپرم هم اين مسائل وجود دارد. با وجود اينكه واريكوسل يك معضل قديمي مي‌باشد، كشف مسائل ايمني اسپرم‌ علم نويني است كه هرچه سؤالات بيشتري مطرح گردد توجيه كمتري ‌براي پاسخ به آنها مي‌توان پيدا كرد!!

يكي از اين ابهامات تشكيل پادتن بر عليه اسپرم خود بيمار يا ايجاد پادتن در زن بر عليه اسپرم شوهر است‌. چه اتّفاقي مي‌افتد كه مكانيسم‌ دفاعي بدن اسپرم‌هاي خودش را از بين مي‌برد يا اينكه ترشحات دهانه‌رحم زن اينكار را مي‌كند، مشخص نيست‌. به‌نظر مي‌رسد كه اسپرم‌ همانند باكتريها يا ويروسها عمل مي‌كند. اين واقعه مي‌تواند ثانويه به‌ التهاب‌، آسيب بيضه‌ها، جراحي‌، عفونت و يا انسداد باشد.

مسائل و مشكلات از زمان تشخيص شروع مي‌شود. اگر در تجزيه‌ مايع مَني اسپرمها به يكديگر چسبيده باشند، بايستي به وجود پادتن‌هاي ‌ضداسپرم مشكوك شد. يك آزمايش پس از مقاربت ضعيف و نامناسب‌ مي‌تواند دليلي براي اين موضوع باشد زيرا وجود اسپرمهاي بي‌حركت‌ يكي از دلايل وجود پادتن در ترشح دهانه رحم است‌.

روشهاي مختلفي براي نشان دادن پادتن‌هاي ضداسپرم در دسترس ‌است‌. با استفاده از يك نمونه خون زن و شوهر و با روش ELIZA مي‌توان به وجود پادتن ضداسپرم در آنها پي‌برد. گرچه آزمايش ساده‌اي‌است ولي تفسير آن مشكل است‌. در چه مواردي مي‌توان آزمايش را مثبت تلقي نمود؟ آيا وجود اين آنتي‌بادي‌ها مي‌تواند علت ناباروري‌ باشد؟ عده‌اي از پزشكان با اين نظر موافق نيستند و معتقدند كه وجود پادتن در خون اهميت چنداني ندارد. با اينحال هنوز در اين زمينه شك و ترديد وجود دارد؟ همچنين مي‌توان اين آزمايشات را روي خود اسپرم انجام داد كه نام آن ايمونوبيد است و در اين روش پزشك مي‌تواند بفهمد كه چه پادتن‌هايي روي سر يا دُم اسپرم وجود دارد.

ابهامات زيادي در مورد درمان اختلالات ايمني اسپرم وجود دارد و يكي از آنها تجويز تستوسترون به منظور مهار توليد اسپرم است تا اينكه با عدم تشكيل اسپرم‌، ديگر پادتن بر عليه اسپرم‌ها تشكيل نشود.

تجويز كورتيكوستروئيدها به منظور مهار توليد پادتن با موفقيت همراه‌ بوده است‌. اما اين داروهاي قوي هم عوارض جانبي شديد و متعددي دارد.

از روشهاي ديگر مي‌تواند به شستشوي اسپرم به منظور حذف مايع ‌مَني كه حاوي پادتن است در زمان تلقيح و IVF (باروري در محيط‌آزمايشگاه‌) و ICSI (تزریق اسپرم بداخل سیتوپلاسم تخمک‌) كه مي‌تواند مفيد واقع شود اشاره نمود.

عدم تعادل هورموني‌

برخلاف زنان‌، عدم تعادل هورموني از علل شايع ناباروري مردان نيست‌. اختلالات هورموني فقط محدود به دو عضو اصلي يعني مغز و بيضه‌ها مي‌باشد و با آزمايشات خوني مشخص مي‌گردد. عدم تعادل‌ هورموني علل مختلفي مي‌تواند داشته باشد:

  • ضربه به سر
  • توده‌اي در غده هيپوفيز در قاعده مغز
  • توده‌اي در غده فوق‌كليوي در بالاي كليه‌ها
  • عملكرد نامناسب غده هيپوفيز
  • سيروز كبد
  • برخي بيماريهاي موجود از بدو تولد، مثل‌: سندرم كلاين‌فيلتر XXY 47
  • مشكلات غده تيروئيد.

يكي از اختلالات ناشايع هيپرپرولاكتينمي يعني افزايش ميزان هورمون پرولاكتين خون است‌. اين مشكلات كه در اثر عملكرد بد يا توده در غده هيپوفيز بوجود مي‌آيد را مي‌توان با كمك آزمايش خون اثبات‌ كرد. بيمار دچار هيپرپرولاكتينمي معمولاً از كاهش ميل جنسي و حتي گاهي ‌ناتواني جنسي شاكي مي‌باشد. درمان بيمار با بروموكريپتين به منظور مهار پرولاكتين زياد با موفقيت بسيار بالايي از حاملگي همراه بوده است‌. يكي از ديگر بيماريها هيپوگنادوتروپيك هيپوگناديسم است‌. منظور از آن بيماري است كه در آن بيضه‌ها عملكرد ضعيفي دارند زيرا مقادير كافي هورمون‌ محرّك غدد جنسي يعني FSH و LH از غده هيپوفيز ترشح نمي‌شود.

اكثر بيماران دچار هيپوگنادوتروپيك داراي غده جنسي كوچك هستند و در نتيجه ميزان خوني هورمون مردانه آنها يعني تستوسترون هم‌ پايين است‌. بالطبع صفات ثانويه جنسي اين افراد بطور كامل ظاهر نشده ‌و بصورت موهاي نرم و كم‌، كاهش ميل جنسي و بيضه‌هاي كوچك ‌تظاهر مي‌كند. اين حالت را مي‌توان با پايين بودن سطح LH و FSH در خون تأييد نمود. اين بيماري با تجويز رژيم درماني هورموني HCG (هورمون محرّك غدد جنسي مترشحه از پرزهاي جفتي‌) و HMG (هورمون محرك غدد جنسي زنان يائسه‌) قابل علاج است‌. اين روش درماني پرهزينه بوده و قبل از بروز حاملگي نياز به يك دوره ‌طولاني‌مدت درمان جهت توليد اسپرم دارد.

اعتياد به مواد مخدر

بنا به گفته شكسپير: «الكل حالت سرخوشي را افزايش مي‌دهد ولي‌ قدرت انجام كار را سلب مي‌نمايد.» نه‌تنها افراد معتاد به الكل قادر به انجام كاري نيستند بلكه عملكرد كبد آنها مختل گرديده و منجر به افزايش ‌بيش از حد هورمونهاي زنانه مثل استروژن مي‌گردد كه اثرات شديدي در مهار اسپرم بجا مي‌گذارد. داروهاي اعتيادآور هم علاوه بر ايجاد اسپرم با شكل غيرطبيعي و تحرّك ضعيف‌، تعادل هورموني و عملكرد بيضه را برهم زده و موجب ناتواني جنسي و اشكال در نعوظ مي‌گردد.

تنباكو يك ماده سمي قوي است‌. اين ماده به دُم اسپرم چسبيده و اسپرم‌ ديگر قادر نخواهد بود بخوبي در مايع شناور گردد. نيكوتين باعث مسدود شدن‌ سرخرگ بيضه و در نتيجه انقباض آن شده و در اثر كاهش خونرساني به بيضه‌ها توليد اسپرم مختل مي‌گردد. سطح پرولاكتين هم ممكن است در افراد سيگاري ‌بالاتر باشد و در نتيجه لذّات جنسي در اثر سيگار كشيدن كاهش مي‌يابد.

عدم نزول بيضه‌

عدم نزول بيضه يكي از علل ناباروري در مردها بوده و قابل ‌پيشگيري است‌. در عده‌اي از نوزادان يكي يا هر دو بيضه در بدو تولد بجاي آويزان بودن در كيسه بيضه در كشاله ران لمس مي‌شود. معمولاً بهتر است اين عارضه را در عرض 2 سال اوّل زندگي درمان نمود. «نبايد در صورت عدم لمس بيضه خيلي نگران شد زيرا "ناپديد شدن موقتي‌" ازكيسه بيضه در يك فرد جوان كه بنام "بيضه‌هاي بالارونده‌"[6] ناميده مي‌شود خيلي شايع است‌». بنابراين‌، اگر اقدامي در زمينه درمان انجام بيضه نزول‌نيافته انجام نشود، بيضه‌هاي نزول ‌نيافته در اثر گرماي شكم از بين رفته و حتي در دوره بلوغ حالت سرطاني بخود مي‌گيرد. اطفال را بايستي قبل از2 سالگي و يا قبل از اينكه باروري آنها دچار اشكال گردد تحت عمل جراحي قرار داد. يكي از ديگر روشهاي درماني تزريق هورمون HCG است كه موجب نزول بيضه‌ها مي‌گردد.

پيچ خوردن بيضه‌

زماني كه يكي از بيضه‌ها دچار «پيچ‌خوردگي‌» مي‌شود به علت ‌حذف عروق خوني آن از بين خواهد رفت‌. درد ناگهاني و تورم بيضه از علائم پيچ‌خوردگي بيضه است‌. متأسفانه در بسياري از مواقع اين حالت با عفونت بيضه اشتباه گرفته شده و درمان لازم براي آن صورت نمي‌گيرد. اين واقعه موجب قطع خونرساني به بيضه همان طرف و در نتيجه مرگ ‌سلولي و چروكيده شدن بيضه مي‌گردد كه به اين حالت «آتروفي‌»مي‌گويند. دقيق‌ترين روش تشخيص پيچ‌خوردگي بيضه آزمايش‌سونوگرافي با داپلر است‌. در صورت تأييد بايستي بيمار فوراً تحت عمل‌جراحي باز كردن پيچ‌خوردگي و ثابت كردن بيضه‌ها قرار گيرد. به منظور پيشگيري از پيچ‌خوردگي بيضه طرف مقابل‌، بايد آن را هم طي همان‌عمل جراحي به يك جاي خاصي ثابت كرد. متأسفانه در چنين مواردي‌ توليد اسپرم در بيضه ديگر هم بعلت تشكيل پادتن ضداسپرم در بدن‌ كاهش مي‌يابد.

عفونتها

در زمانهاي قديم‌، یکی از شايعترين علت آزوسپرمي در برخی از کشورها از جمله  هندوستان ‌آبله‌مرغان بوده است‌. ويروس آبله‌مرغان به اپيديديم حمله نموده و موجب تخريب آن و در نتيجه انسداد مجاري اپيديديم مي‌گردد. سل نیز با درگير نمودن اپيديديم آزوسپرمي بوجود مي‌آورد. با وجود اين‌،تشخيص سل اپيديديم بعلت اينكه يك بيماري مخفي و با رشد آهسته‌ است بسيار مشكل است‌. سوزاك‌، كلاميديا، سيفيليس و ديگر بيماريهاي‌مقاربتي نیز مي‌توانند به دستگاه تناسلي مرد نفوذ نموده و با تخريب ‌غيرقابل ترميم جدار داخلي آن موجب اشكال شوند.

همچنين بنظر مي‌رسد كه اوريون هم موجب «اوركيت‌» يعني‌ التهاب بيضه‌ها بخصوص در افراد جوان مي‌گردد. اوركيت باعث آسيب‌ بسيار شديد بيضه‌ها و در نهايت نارسايي بيضه‌ها مي‌گردد.

چه مطالبي در مورد عفونت‌هاي ديگر دستگاه تناسلي مي‌دانيد؟ عده زيادي از پزشكان هنگامي كه با وجود چرك در نمونه آزمايش ‌مَني مواجه مي‌شوند، كشت مَني را به منظور علل قابل درمان نازايي ‌درخواست مي‌نمايند. در صورت مثبت بودن جواب كشت مَني ‌آنتي‌بيوتيك مناسب تجويز خواهد گرديد. عفونت مجاري تناسلي‌ مرد (مثل پروستات‌) اغلب اوقات مزمن بوده و نياز به درمان‌ طولاني‌مدت چندهفته‌اي با آنتي‌بيوتيك دارد. يكي از نكات مهم ‌بررسي مجدد كشت مَني پس از تكميل درمان آنتي‌بيوتيكي به جهت ‌اطمينان از درمان كافي است‌. با وجود تمام مطالب فوق‌، هنوز ارتباط‌ بين وجود باكتري در مَني و ناباروري مرد بخوبي روشن نشده است‌. آيا باكتريها مي‌توانند موجب نازايي شوند؟ آيا درمان عفونت كمكي به‌ بهبود باروري مي‌كند؟ در اينجا هم بسياري از سؤالات بدون پاسخ‌ مي‌مانند.

درمانهاي طبي و اثرات آن‌

برخي از داروها اثرات مضري بر روي تعداد اسپرم يا رفتارهاي‌ جنسي بجا مي‌گذارند كه عبارتند از:

- داروهاي مورد مصرف در درمان‌ فشار خون بالا مثل رزرپين‌، متيل دوپا، گوانتيدين‌ و پروپرانولول‌؛

- نيتروفورانتوئين‌ در درمان عفونت ادراري‌، كورتيكوستروئيدها، استروئيدهاي آنابوليك‌ براي دردهاي عضلاني

- داروهاي ضداضطراب‌.

يكي از مشكلات نادر موجود، استفاده از داروهاي ضدسرطاني واشعه درماني است كه براي درمان مردان جواني كه از سرطان‌هايي مثل‌هوچكين‌، لنفوما، لوسمي (انواع مختلف سرطان خون‌) و سرطان‌هاي‌بيضه رنج مي‌برند، بكار مي‌رود. شيمي‌درماني‌ و اشعه‌درماني‌ كه در درمان‌اين بيماري‌ها بكار مي‌رود موجب كاهش توليد اسپرم شده و در نتيجه‌ مردان عقيم خواهند شد. يكي از روش‌هاي ايده‌آل كه با پيشرفت ‌تكنولوژي امروزه در دسترس قرار گرفته است ذخيره اسپرم (بانك‌اسپرم‌) قبل از اشعه درماني و سپس استفاده از آن در موقع لزوم به منظورتلقيح به همسر بيمار جهت باردار شدن است‌.

اثرات مخرّب حرارت‌

بيضه‌ها بايد هميشه در كيسه بيضه باشند زيرا اسپرم نمي‌تواند در درجه حرارت بدن زنده بماند و نياز به درجه حرارت پايين‌تري دارد. در نتيجه درجه حرارت بيرون بدن 8/0 درجه سانتيگراد پايين‌تر است‌. تحت‌فشار قرار گرفتن كشاله ران در اثر شلوارهاي جين تنگ‌، شورت‌هاي تنگ‌، و لباسهاي نايلوني بخصوص هنگامي كه فرد از وان آب گرم و سونا ‌استفاده نمايد موجب تماس بيضه‌ها با درجه حرارت بالاي بدن و«افزايش حرارت اسپرم و مرگ آن‌» مي‌گردد. فعاليت بدني سنگين‌، حمل و نقل‌، فعاليت در گرماي زياد براي مدت طولاني مثل كار در ريخته‌گري‌، كار با دستگاه‌هاي جوش و موتورخانه‌ها موجب كاهش تعداد اسپرم متناسب با افزايش درجه حرارت مي‌شود.

با پوشيدن شلوارهاي نازك نخي و شورت‌هاي نخي‌، استفاده ازحوله‌هاي مرطوب شده با آب سرد در اطراف بيضه‌ها حداقل 2 تا 3 بار در روز مي‌توان تا حد امكان از صدمات وارده پيشگيري نمود.

مشكلات شغلي‌

بعضي از شغل‌هاي سخت با تغيير تعادل هورموني و در نتيجه مهار توليد اسپرم بر روي باروري تأثير مي‌گذارند.

مواد شيميايي خطرناكي كه تأثير سوء روي باروري مي‌گذارند شامل ‌فلزات سنگين مثل سرب‌، نيكل و جيوه‌، حشره‌كش‌ها، مواد پتروشيمي‌، انگل‌كُش‌ها، بنزن‌، گزيلن‌،گازهاي بيهوشي و اشعه x است‌.

مشكلات انزال‌

بسياري از اوقات يك مرد با قدرت باروری قادر به انزال نمي‌باشد. از آنجايي‌كه او نمي‌تواند رفتار جنسي خوبي داشته باشد، نمي‌تواند صاحب فرزند شود. عده‌اي از مردان اصلاً قادر به ايجاد نعوظ نيستند (ناتواني جنسي‌دارند) و يا اينكه حالت نعوظ آنها جهت دخول آلت تناسلي به داخل‌ واژن و انزال داخل آن كفايت لازم را ندارد.

بر طبق تئوريهاي قديمي در 80% موارد علت ناتواني جنسي (كه‌خيلي شايع است‌) ريشه در سركوب‌هاي روان‌شناختي و ترس دارد كه‌معمولاً با درمان جنسي و مشاوره‌هاي رواني بهبود مي‌يابد. با وجوداين، تحقيقات اخير نشان داده كه اين ميزان پايين‌تر بوده است‌. حدود 5% موارد، علت آن را مشكلات فيزيكي بدن مثل جريان خون ناكافي به آلت تناسلي‌، ديابت‌، اختلالات عصبي و مشكلات هورموني‌تشكيل مي‌دهد.

چگونه پزشك به وجود مشكلات فيزيكي پي مي‌برد؟ با پرسيدن‌يك سؤال ساده‌: آيا فرد خودش را خيس مي‌كند؟ اگر مردان انزال‌هاي شبانه‌(خيس كردن‌) داشته باشند نشان‌دهنده آن است كه دستگاه‌هاي‌فيزيكي بدن سالم هستند و مشكل بيمار ناشي از يك مشكل رواني‌است‌.

در اين كتاب به آزمايش تست تورم شبانه آلت تناسلي (NPT)[7]اشاره شده كه عبارت از كنترل نعوظ طبيعي شبانه و اندازه‌گيري جريان‌خون سرخرگ آلت تناسلي با استفاده از روش داپلر است‌.

درمانهاي مربوطه شامل‌:

  • ویاگرا یا (سیلدنافیل سیترات) به منظور تحریک نعوظ
  • تزريق پاپاورين و پروستاگلاندين‌[8] توسط خود بيمار به آلت‌تناسلي تحت نظارت پزشك‌. اين عوامل دارويي با افزايش‌جريان خون آلت تناسلي موجب ايجاد نعوظ مي‌شوند.
  • پيوند آلت تناسلي به روش جراحي يا استفاده از پروتزهاي ‌مصنوعي آلت مي‌تواند براي نعوظ مصنوعي مورد استفاده قرارگيرد.
  • روش جراحي ميكروسكوپي به كمك قرار دادن پلاك‌هايي درداخل سياهرگ‌هاي آلت تناسلي به منظور جلوگيري از، از دست‌رفتن شكل آلت تناسلي نعوظ‌يافته‌.

اسپرم‌هاي بيمار را مي‌توان به كمك استمناء جمع‌آوري نموده و براي تلقيح مصنوعي بكار گرفت‌. از آنجايي كه اين قبيل بيماران معمولاً مشكل خاصي در باروري ندارند اين روش با موفقيت بالايي همراه‌ است‌.

انزال رو به عقب‌[9]

انزال رو به عقب هنگامي گفته مي‌شود كه مَني بجاي آن كه به طرف‌ آلت تناسلي برود به طرف عقب و مثانه برگشته و در هنگام اُرگاسم (اوج‌لذت جنسي‌) هيچ و يا مقدار خيلي كمي مَني انزال مي‌يابد و ادرار اين ‌افراد پس از مقاربت جنسي كدر بنظر مي‌رسد. اين پديده زماني اتّفاق‌ مي‌افتد كه دريچه عضلاني مثانه نتواند در هنگام ارگاسم بخوبي منقبض‌گردد و در نتيجه مَني از پيشابراه به طرف عقب يعني به داخل مثانه‌ برمي‌گردد. عمل جراحي پروستات‌، صدمات وارده به نخاع‌، درمان دارويي ضد فشار خون و مشكلات مادرزادي مي‌توانند اين حالت را بوجود آورند.

يكي از روش‌هاي ساده براي رسيدن به تشخيص انزال رو به عقب‌ بررسي ادرار مرد پس از انزال است‌. اگر اسپرم در نمونه ادرار بيمار وجود داشته باشد تشخيص اين بيماري مسجل مي‌گردد.

يكي از روش‌هاي خود درماني اين عارضه سعي در فعاليت جنسي‌ در حالت ايستاده و مثانه پر است زيرا در اين وضعيت عضلات‌ اطراف دهانه خروجي مثانه بسته مي‌مانند. برخي از داروها از جمله ‌عوامل دارويي احتقان‌آور هم به بسته ماندن دريچه عضلاني مثانه ‌كمك مي‌كند. جراحي هم در برخي موارد براي جلوگيري از برگشت‌مني كمك كننده است ولي اين قبيل اعمال جراحي هميشه موفقيّت‌آميز نيستند.

يكي از روش‌هاي درماني مطلوب جمع‌آوري اسپرم و استفاده از آن براي تلقيح مصنوعي است‌. پس از تخليه مثانه‌، بيمار بايد با خوردن جوش شيرين ادرار خود را قليايي كرده و سپس بلافاصله پس‌از انزال ادرار نمايد. اسپرم‌هاي موجود در ادرار به روشهاي خاص خود در آزمايشگاه جمع‌آوري گرديده و براي تلقيح مصنوعي بكار گرفته ‌مي‌شود. ميزان حاملگي حاصل از تلقيح مصنوعي معمولاً پايين است‌و علت آن کیفیت ضعیف اسپرم‌هایي است که بدین طریق جمع‌آوري شده‌اند. معمولاً از اين اسپرم‌ها براي IVF و يا GIFT استفاده مي‌شود تا شانس حاملگي را در حد قابل قبولي افزايش‌ دهد.

عدم انزال

برخی از مردان نعوظ دارند ولی نمی توانند انزال داشته باشند. این مشکل ناشایع نبوده و اغلب موارد بخوبی شناسایی نمی‌شود. این موارد آسپرمی نامیده میشوددولی ناشایع بوده و معمولاً با آزوسپرمی اشتباه می‌شود.  اکثر این مردان می‌توانند با استفاده از ویبراتور بتوانند انزال داشته باشند. یک ویبراتور یک وسیله ساده است که در اغلب داروخانه‌ها وجود دارد و مثل ماساژور بدن می‌ماند. سطح این ویبراتور به‌نحوی است که سریعاً با تحریک مکانیکی آلت تناسلی شده موجب بروز انزال می‌گردد.

انزال به كمك روشهاي الكتريكي در درمان ضايعات طناب نخاعي‌

مرداني كه بعلت ضايعات طناب نخاعي قادر به انزال نيستند هم‌اكنون مي‌توانند به كمك روش «انزال الكتريكي‌» صاحب فرزند شوند. در اين روش يك وسيله را داخل مقعد بيمار مي‌گذارند. اين‌ وسيله يكسري تحريكات الكتريكي كه بتدريج بر شدت آن افزوده‌ مي‌گردد را ايجاد مي‌كند كه اين تحريكات به پروستات رسيده و موجب انزال مي‌گردد. بيمار در عرض 5 دقيقه به حالت نعوظ رسيده و انزال پيدا مي‌كند. از اسپرم‌هاي حاصل از اين انزال بر اساس كيفيت‌ آنها مي‌توان براي IUI (تلقيح داخل رحمي‌)، IVF يا ICSI استفاده‌ نمود.

درمان زوج نابارور

همانطور كه در اين فصل مشاهده گرديد اگر تعداد اسپرم مردي كم‌ باشد، درمانهاي مرسوم نمي‌توانند بهبودي چشمگيري در وضعيت بيمار ايجاد كنند. يكي از روش‌هاي بهتر درمان اين زوجها افزايش پتانسيل ‌باروري زن به كمك روش تخمك‌گذاري تحريك شده جهت رشد تعداد بيشتري تخمك است‌. دليل خاصي براي درمان زن بخصوص‌ زماني كه اشكال از مرد است وجود ندارد ولي اين حقيقت وجود دارد كه ‌درمانهاي موجود براي تعداد كم اسپرم تأثير چنداني ندارد، در حاليكه‌درمان زنان خيلي مؤثرتر واقع مي‌شود. از آنجايي كه پتانسيل باروري هر زوج حاصل مجموع قدرت باروري هر دو نفر است پس مي‌توان نتيجه‌ گرفت كه اشكالات و ضايعات فاكتور مرد را هم بهتر مي‌توان با درمان ‌زن برطرف نمود.

نتيجه‌گيري

درمان‌هايي كه در حال حاضر براي بيماريهاي مردان وجود دارد با موفقيت كمي همراه است و تمايل چنداني به استفاده از آنها وجود ندارد. بهرحال‌، در دسترس قرار گرفتن تكنولوژي باروري كمك شده (ART)[10]در سالهاي اخير نحوه برخورد ما با بيماري‌هاي مردان را دگرگون ساخته و با استفاده از روش‌هايي مثل ICSI یا میکرواینجکشن بسياري ‌از مردان قادر خواهند بود تا بچه‌دار شوند. اين تكنولوژي با سرعت ‌زيادي در حال پيشرفت بوده و هر روز نكات جديدي به آن افزوده‌ مي‌گردد



[1]- Varicocele

[2] - Spermatocele

[3]. Microsurgical Epididimis Sperm Aspiration

[4]. Percutaneus Epididimis Sperm Aspiration

[5] - Vasectomy

[6] - Retractile Testis

            [7]. Nocturnal Penile Tumescence

[8]. مواد شيميايي كه موجب گشاد شدن عروق خوني مي‌شود.

[9] - Retrograde ejaculation

[10]. Assisted Reproductive Technology





Copyright © 2011 - 2018 All Rights Reserved. Dr. R. Taheripanah, Obstetrics & Genecology. Designed by: ICTA