آزمايشات تكميلي تجزيه مَني

آزمايشات تكميلي تجزيه مَني

به مرداني كه داراي يك نمونه مَني نامناسب و ضعيف هستند مي‌بايست آزمايشات تكميلي مثل آزمايشات مختص اسپرم‌، آزمايشات ‌خون و نمونه‌برداري بيضه‌ها را توصيه كرد.

آزمايش پادتن ضداسپرم‌

نقش پادتن ضداسپرم در ناباروري مردان هنوز نامعلوم است و به‌همين علت هنوز نمي‌توان با اطمينان در مورد شيوع و خطرات جدّي اين ‌مشكل اظهارنظر نمود. بهرحال برخي از مردان (يا همسران آنها) داراي ‌پادتن ضد اسپرم مي‌باشند. اين پادتن‌ها حركت اسپرم را كم كرده يا از بين‌ مي‌برد و مانع حركت صعودي آنها به سمت تخمك مي‌گردد. وجود اين پادتن‌ها را در خون زن و شوهر، ترشحات دهانه رحم و در مايع مَني بايستي‌جستجو نمود. با وجود اين ارتباط چنداني بين پادتن‌هاي موجود در گردش‌خون و پادتن‌هاي متصل به اسپرم در مَني وجود ندارد. روشهاي مختلفي در انجام اين آزمايش وجود دارد كه به‌سختي مي‌توان آنها را استاندارد كرد و به همين علت تفاوت بارزي بين گزارشات آزمايشگاههاي مختلف ‌مشاهده مي‌شود. در روشهاي قديمي‌تر از روش آگلوتيناسيون بر روي‌لام‌هاي شيشه‌اي و يا لوله‌هاي آزمايش استفاده مي‌كردند. شايد، بهترين آزمايشي كه امروزه در دسترس است آزمايش «ايمونوبيد»[1] باشد كه درطي آن محل اتصال پادتن‌هاي مختلف به سطح اسپرم را مشخص مي‌كنند. اگر اين پادتن‌ها در روي سر اسپرم وجود داشته باشد مي‌توانند در توانايي ‌اسپرم براي نفوذ به تخمك اختلال ايجاد نمايند. اگر آنها به دُم اسپرم‌متصل شوند حركت اسپرم را آهسته مي‌كنند. البته زماني كه اين آزمايش‌ منفي است قابل اطمينان است و مشكل واقعي زماني ظهور مي‌يابد كه ‌اين آزمايش مثبت باشد. اينكه تا چه حد اين مسئله ارزش دارد و اينكه‌ چه نتايج نامطلوبي را بدنبال دارد موضوعي است كه در طب امروزي ‌مطرح مي‌باشد و حتي پزشكان نسبت به اين موضوع دچار سردرگمي ‌شده‌اند.

آزمايش كشت مَني‌

در آزمايش كشت نمونه مَني از نظر وجود باكتري‌ها مورد بررسي‌ قرار مي‌گيرد. اگر اين باكتري‌ها وجود داشته باشند بايستي حساسيت آنها را به آنتي‌بيوتيك‌ها سنجيد. تفسير آزمايش مَني كار مشكلي است‌. در نمونه ‌مَني طبيعي هم مي‌توان تعدادي باكتري پيدا كرد و بايستي به اين سؤال ‌پاسخ داده شود "آيا اين باكتريها مسبّب بيماري هستند يا خير؟"

آزمايشاتي كه توانايي عملكرد اسپرم را ارزيابي مي‌كنند شامل ‌آزمايشات بررسي عملكرد اسپرم است كه در زير آورده شده است‌:

آزمايش پس از مقاربت‌

از آنجايي كه آزمايش پس از مقاربت در محيط داخل بدن انجام ‌مي‌شود ساده‌ترين روش بررسي عملكرد اسپرم است‌. اين آزمايش زماني ‌انجام مي‌شود كه زن در «دوره باروري‌» باشد يعني زماني كه ترشحات ‌دهانه رحم زياد و شفاف است‌. پزشك متخصص مقدار كمي از ترشح ‌سرويكس را چند ساعت پس از مقاربت در زير ميكروسكوپ بررسي‌مي‌نمايد. مشاهده 5ـ10 اسپرم متحرك در هر ميدان ميكروسكوپي قوي‌ نشان‌دهنده طبيعي بودن آزمايش است‌. يك آزمايش طبيعي مؤيد طبيعي ‌بودن عملكرد اسپرم بوده و مي‌تواند قابل‌اطمينان باشد. آزمايش‌غيرطبيعي را بايد تكرار كرد و در صورت پابرجا ماندن مشكل بايستي با انجام آزمايشات متقاطع اسپرم شوهر و اسپرم دهنده و ترشحات دهانه رحم ‌زن و ترشحات دهانه رحم فرد دهنده محل اصلي نقيصه كه ممكن است دراسپرم يا ترشح باشد مشخص گردد.

بررسی ترشح دهانه رحم گاو

بررسی ترشح  دهانه رحم گاو يكي از ديگر آزمايشاتي است كه‌ توانايي اسپرم در نفوذ به ترشحات دهانه رحم و عبور از آن را مورد بررسي‌ قرار مي‌دهد. با توجه به اختلافات موجود از ترشح دهانه رحم گاو بدين‌منظور استفاده مي‌گردد. اسپرم را در روي ستوني از ترشحات سرويكس قرار مي‌دهند و اينكه اسپرم در يك مدت زمان خاص تا چه حد مي‌تواند در اين ستون به سمت جلو حركت نمايد را در زير ميكروسكوپ بررسي ‌مي‌نمايند.

توانايي زنده ماندن اسپرم يا آزمايش بقاي اسپرم‌

اين آزمايش ساده‌اي است كه اطلاعات اوليه ولي مفيد را در زمينه ‌عملكرد بالقوه اسپرم در اختيار قرار مي‌دهد. اسپرم‌ها را به همان روش‌آماده‌سازي در IVF يعني روش Percoll و يا روش شناورسازي تهيه كرده ‌و اسپرمهاي شسته شده را به مدت 24 ساعت در محيط كشت در انكوباتور آزمايشگاه نگاهداري مي‌نمايند. پس از 24 ساعت اسپرم در زير ميكروسكوپ بررسي مي‌گردد. اگر اسپرم هنوز بسيار فعال و متحرك ‌باشد، به معني آن است كه آنها توانايي «زنده ماندن‌» در اين مدت در محيط آزمايشگاه را دارند و اين يك روش قابل اطمينان خواهد بود. اگر پس از 24 ساعت هيچ يك از اسپرم‌ها زنده نباشد، مؤيد آن است كه ازنظر عملكرد ضعيف و ناكامل هستند.

بررسي ميزان نفوذ اسپرم (SPA[2]، آزمايش هامستر)

از آنجايي كه عمل اصلي يك اسپرم بارور نمودن تخمك است‌،كشف اين مطلب كه اسپرم طبيعي قادر به نفوذ به تخمك لخت شده‌(فاقد زونا) هامستر است براي دانشمندان بسيار جالب توجه بود. يك ‌تخمك فاقد زونا هامستر را پس از جدا كردن تخمك از هامستر و برداشتن پوشش آن (زونا) به كمك مواد شيميايي تهيه مي‌نمايد. سپس‌تخمک‌ها را به همراه اسپرم در انكوباتور آزمايشگاه نگهداري مي‌نمايند.پس از 24 ساعت تخمكها را از نظر تعداد اسپرم‌هايي كه به داخل آن نفودكرده‌اند مورد ارزيابي قرار مي‌دهند. نتيجه آن را امتيازبندي كرده و امتياز بدست آمده نشان‌دهنده قدرت بالقوه باروري اسپرم مي‌باشد. در حال‌حاضر نظرات مساعدي در مورد انجام اين آزمايش وجود ندارد زيرا ارتباط بين نتايج IVF (توانايي در بارور شدن تخمك انسان‌) و SPA (توانايي در نفوذ به تخمك فاقد زوناي هامستر) بسيار ضعيف است‌.

ديگر آزمايشات اختصاصي اسپرم عبارتند از:

  • بررسي وضعيت آكروزوم‌.
  • آزمايش HOS[3]، آزمايش تورم اسپرم در محيط هيپواسمولار كه ‌چگونگي غشاي اسپرم را مورد بررسي قرار مي‌دهد.
  • CASA[4]، تجزيه اسپرم به كمك كامپيوتر
  • بررسي همي‌زونا.
  • بررسي اسپرم با ميكروسكوپ الكتروني‌.

اين آزمايشات بسيار اختصاصي بوده و به‌راحتي در دسترس‌ نمي‌باشد. نكته منفي ديگر در اين مورد عدم استاندارد بودن آنها است كه ‌تفسير نتايج را با مشكل مواجه مي‌سازد.

بهترين و قابل قبول‌ترين روش بررسي عملكرد اسپرم IVF است‌ زيرا در آن توانايي اسپرم شوهر در بارور نمودن تخمك‌هاي همسر او مستقيماً مورد ارزيابي قرار مي‌گيرد. بهترين روش انجام اين تست كشت‌ همزمان تخمك‌ها با اسپرم شوهر و يا اسپرم اهدايي افرادي است كه قدرت‌ باروري آنها به اثبات رسيده است‌. اگر اسپرم اهدايي قادر به بارور نمودن‌تخمك باشد ولي اسپرم شوهر نتواند اين عمل را انجام دهد تشخيص عدم توانايي اسپرم در بارور نمودن تخمك به تأييد مي‌رسد. اين تست با توجه ‌به شرايط فرهنگي در ايران انجام نمي‌شود. با وجوداين‌، آزمايش فوق هم‌ قطعي نيست زيرا مشاهده مي‌شود كه 5% اسپرمهايي كه در دفعه اوّل توانسته‌ بودند در IVF تخمك را بارور نمايند در دفعه دوم نمي‌توانند تخمك را بارور كنند.

آزمايشات خوني مردان‌

اندازه‌گيري سطح خوني FSH (هورمون محرك فوليكول‌) يكي ازمعيارهاي مفيد در ارزيابي عملكرد بيضه است‌. اگر علّت آزوسپرمي يا اوليگوسپرمي شديد نارسايي بيضه باشد، FSH خون خيلي بالا خواهد بود. علت اين موضوع هم عدم توليد هورمون مهار كننده‌ (هورموني كه‌سطح FSH را تا حد طبيعي مهار مي‌نمايد) در بيضه‌ها است‌. افزايش ميزان FSH مشخصه نارسا بودن بيضه‌ها مي‌باشد. اين آزمايش به روش‌ راديوايمونواسي يا ELISA اندازه‌گيري مي‌شود و از آنجايي كه تست ‌مهمي است بايستي توسط آزمايشگاه‌هاي خاص انجام گيرد. يكي از ديگر علل افزايش FSH در مردان مصرف كلوميفن است (يك نوع‌ درمان تجربي است كه براي اوليگوسپرمي بكار مي‌رود). پس بهتر است‌اين آزمايش قبل از شروع هر گونه دارويي درخواست گردد. در حاليكه‌ ميزان بالاي FSH مشخصه نارسايي بيضه‌هاست ولي سطوح طبيعي FSH اطلاعات چندان مفيدي در اختيار قرار نمي‌دهد. سطح پايين FSH رامي‌توان در بيماران هيپوگنادوتروپيك هيپوگناديسم[5] مشاهده نمود. اين‌يكي از علل غيرشايع (امّا قابل علاج‌) آزوسپرمي مي‌باشد.

اغلب پزشكان همراه با FSH  ، سطح هورمون LH را هم ‌اندازه‌گيري مي‌نمايند كه تقريباً همان اطلاعات را در اختيار قرار مي‌دهد.

اندازه‌گيري سطح تستوسترون مي‌تواند اطلاعاتي را در مورد اينكه‌آيا بيضه‌ها مي‌توانند مقادير كافي از هورمون مردانه (بنام تستوسترون‌) راتوليد كنند يا خير، بدست بدهد. بيشتر مردان نابارور داراي سطوح طبيعي‌تستوسترون مي‌باشند، زيرا آن قسمتي كه تستوسترون را توليد مي‌كند جدا از قسمتي است كه اسپرم را بوجود مي‌آورد و در مردان نابارور معمولاً اشكالي در اين قسمت ديده نمي‌شود. ميزان پايين تستوسترون موجب‌كاهش ميل جنسي مي‌گردد كه مي‌توان آن را با درمان جايگزيني‌تستوسترون به صورت تزريق هفتگي يا قرص خوراكي برطرف كرد. البته‌ با اين درمان تعداد اسپرم‌ها افزايش نمي‌يابد.

در بيماران دچار آزوسپرمي دو دليل عمده براي فقدان اسپرم وجود دارد. يكي از آنها اين است كه هيچ اسپرمي به علت نارسايي بيضه‌ها توليد نمي‌شود. علت ديگر آن است كه اسپرم توليد مي‌شود ولي انسداد مجاري مانع خروج آنها مي‌گردد. اوّلين آزمايشي كه در اين بيماران ‌مي‌بايست درخواست گردد اندازه‌گيري سطح FSH سرم است‌. اگر مقدار آن بالا باشد بدان مفهوم است كه مشكل اصلي در نارسايي بيضه‌هاست ولی نمی توان گفت که نارسائی بیضه نسبی یا کامل است. برای افتراق این دو حالت بایستی از روش نمونه برداری بیضه و خروج اسپرم برای ددرمان میکرواینجکشن استفاده کرد. از طرف ديگر ممكن است سطح FSH طبيعي باشد، كه در نتيجه بيوپسي (نمونه‌برداري‌) از بيضه‌ها ضرورت ‌مي‌يابد.

درمردانی که آزوسپرمی و اختلال نعوظ دارند اندازه گیری پرولاکتین در تشخیص پرولاکتین بالا مفید واقع می شود. اگر چه این مورد کم دیده می شود ولی با درمان طبی با بروموکربپتین بخوبی پاسخ داده و نتایج خوبی را بدنبال خواهد داشت.

سونوگرافی بیضه:

سونوگرافی بیضه یک آزمایش بسیار شایع است ولی کمک آن به تشخیص محدود است. اندازه بیضه با معاینه بالینی و با ارکیدومتر یا وسیله ای که قطر بیضه را اندازه گیری میکندد دقیق تر است. داپلر سونوگرافی  میتواند وجود واریکوسل را در بیضه نشان دهد ولی از نظر بالینی ارزش کمی دارد. سونوگرافی از طریق مقعدد میتواند فقط در آزوسپرمی های انسدادی در برخی ازبیماران و هنگامی که انسداد بالاتر از سمینال وزیکول است نشان دهد. این تست توسط متخصص مربوطه درخواست خواهد شد.  متاسفانه برخی از پزشکان بدون توجه به قدرت تشخیصی سونگرافی بیضه را برای تمام بیماران بصورت معمو درخواست می کنند.     

بيوپسي بيضه‌

به منظور اطلاع از اينكه آيا توليد اسپرم در بيضه‌ها طبيعي يا غيرطبيعي است بايستي از بيضه‌ها نمونه‌برداري شود. از آنجايي كه با اين‌كار بافت بيضه بطور مستقيم مورد بررسي قرار مي‌گيرد اين روش به عنوان روش «استاندارد طلايي‌» در مورد عملكرد بيضه‌ها شناخته شده‌است‌.

چگونه يك بيوپسي بيضه انجام مي‌گيرد؟ اين عمل ساده‌اي است‌كه تحت بي‌حسي موضعي در اتاق عمل و يا در صورت مجهز بودن درمطب پزشكان قابل اجرا است‌. عمل فوق 5ـ10 دقيقه بطول مي‌انجامد و در طي آن از يك يا هر دو بيضه‌، بسته به مشكل موجود نمونه‌برداري‌ مي‌شود.

بافت بيضه خارج شده را در ظرف حاوي مايع نگهدارنده‌ مخصوص قرار داده و براي پاتولوژيست ارسال مي‌كنند تا پس از رنگ‌آميزي‌، آن را در زير ميكروسكوپ بررسي نمايد.

عمل نمونه‌برداري درد چنداني ندارد زيرا مواد بي‌حسي دهنده‌بافتها را بي‌حس مي‌كند. فقط يك درد مبهم و خفيف در چند روزاوّل‌ عمل احساس مي‌گردد كه با ضد دردهاي ضعيف برطرف مي‌شود.

از آنجايي كه نمونه‌برداري از بيضه‌ها نوعي عمل جراحي محسوب‌مي‌گردد اغلب پزشكان اين آزمايش را در آخرين مرحله بررسي مردان‌ درخواست مي‌كنند. در بيشتر موارد هنگامي كه سطح خوني FSH بالا است (يعني نارسايي بيضه‌) يا بيضه‌ها از نظر باليني خيلي كوچك و آتروفي هستند، پزشك ديگر نيازي به انجام نمونه‌برداري نمي‌بيند زيرا تأثير چنداني در درمان نخواهد داشت‌. اگر به شما توصيه نمونه‌برداري‌بيضه شده است‌، مي‌توانيد از پزشك خود در مورد اينكه نتيجه آن‌چقدر در نحوه درمان مؤثر است سؤال نماييد (در واقع هر بيمار ‌مي‌تواند قبل از انجام هر آزمايشي اين سؤال را از پزشك معالج خود بكند).

تفسير: اگرچه نمونه‌برداري روش ساده‌اي است اما تفسير آن در مواقعي كه توسط پاتولوژيست ماهر انجام نمي‌گيرد مشكل خواهد بود. پزشك به شواهد توليد اسپرم در لوله‌هاي مني‌ساز (سمي‌نيفر[6]) توجه ‌مي‌كند. در برخي موارد هيچ اسپرمي ديده نمي‌شود (فقدان اسپرماتوژنز) يا اينكه توليد اسپرم در مرحله خاصي متوقف مي‌گردد (توقف در مراحل‌بلوغ‌). اين پديده مؤيد نارسايي بيضه مي‌باشد كه معمولاً غيرقابل برگشت‌ بوده و هيچ درمان خاصي براي آن وجود ندارد. از طرف ديگر ممكن است توليد اسپرم در بيضه‌ها بطور كامل مشاهده گردد ولي هيچ اسپرمي‌ در مايع انزال‌يافته مشهود نباشد. اين بدان معني است كه انسدادي درمجاري توليدمثل مرد وجود دارد. در اين موارد است كه نمونه‌برداري‌ بيضه‌ها بسيار مفيد واقع مي‌شود. بعنوان مثال در ارزيابي مردان آزوسپرمي‌ به منظور تعيين اينكه آيا مانعي در انتقال اسپرم وجود دارد.

نمونه‌برداري از بيضه‌ها عملي است كه به علت ساده بودن آن‌ ممكن است بطور صحيح انجام نگيرد. اين عمل بهتر است توسط متخصص مربوطه انجام شود زيرا بيوپسي‌هايي كه نادرست انجام‌ مي‌شوند ممكن است موجب چسبندگي و فيبروز (عارضه عمل‌) گردندكه نياز به اعمال جراحي ترميمي اپيديديم را بدنبال داشته باشد. شايعترين‌ مشكل در نمونه‌برداري از بيضه‌، گزارش غير دقيق و نادرست‌ پاتولوژيست است‌. تفسير نمونه خارج شده از بافت بيضه بسيار مشكل بوده و نياز به مهارت خاص داشته و نبايد توسط هر پاتولوژيستي انجام‌ گيرد. شما مي‌بايستي اسلايدهاي نمونه را پس گرفته و آنها را به دقت‌ نگاهداري نماييد. آزمايشگاه پاتولوژي هم بايد بافتها را به دقت تهيه‌كند. متأسفانه نياز به تكرار نمونه‌برداري از بيضه بطور شايع ديده مي‌شود زيرا نمونه اول بطور نادرست تهيه گرديده و تفسير آن دقيق نبوده است‌. بهتر است اسلايدهاي مربوط به بيوپسي بيضه توسط يك متخصص ديگر بازبيني شده و عقيده او هم در مورد درمان در نظر گرفته شود.

وازوگرافي‌ يكي از آزمايشات جراحي است كه در آن ماده راديوپاك ‌را به داخل مجراي مَني تزريق مي‌كنند تا اگر باز است مشخص گردد و يا اينكه اگر بسته است محل درست انسداد معلوم شود. اين آزمايش نياز به‌ جراحي و وسايل راديولوژي داشته و خيلي كم انجام مي‌شود زيرا موجب تخريب مجراي مَني مي‌گردد.

در برخي از مردان مبتلا به نارسايي بيضه كاريوتيپ (بررسي كروموزوم‌ها)، مفيد واقع مي‌گردد. بررسي كاريوتيپ موجب تشخيص اختلالات كروموزومي مسبب آزوسپرمي مي‌گردد. بعنوان مثال در بيماري‌كلاين‌فيلتر فرد داراي يك كروموزوم اضافي X بوده و فرمول كروموزومي ‌او XXY 47 است‌. اگرچه هيچ درماني براي اين اختلال وجود ندارد ولي‌ با انجام اين آزمايش‌، حداقل مي‌توان پاسخي به اين سؤال كه چرا بيضه‌ها نارسا مي‌باشند و اين سؤال كه چرا درمانهاي جديد نمي‌تواند اين بيماران‌را درمان نمايد بدست آورد.



[1] . Immunobead

[2] - Sperm Penetration Assay

[3] - Hypo-osmotic Swelling Test

[4]. Computer - Assisted Sperm Analysis

[5] - Hypogonadotric hypogonadism

               [6] . Seminiferous Tubul





Copyright © 2011 - 2018 All Rights Reserved. Dr. R. Taheripanah, Obstetrics & Genecology. Designed by: ICTA