بررسي علل ناباروری مرد: تجزيه مايع مَني

چرا مردان در ابتدا بایستی بررسی شوند؟

در گذشته ناباروري را بطور مطلق و منحصر به مسائل و مشكلات ‌زنان مي‌دانستند. شايد اين تصوّر بدان لحاظ بوده است كه مردان، باروري ‌را با هيكل مردانه (مردانگي‌) يكسان فرض مي‌نموده‌اند و عدم موفقيت‌ در پدر شدن با شرم و ننگ همراه بوده است‌. بهرحال‌، بررسيهاي اخير نشان داده است كه حدود 40% از ناباروريها مستقيماً مربوط به مرد مي‌باشد.

اكثريت قريب به اتّفاق مردان تا زماني كه ازدواج نكرده‌اند ازچگونگي وضعيت باروري و توليدمثل خود اطّلاعي ندارند (مگراينكه قبل از ازدواج داراي روابط جنسي نامشروع بوده كه منجر به‌ يك مورد حاملگي گرديده باشد. اين مستندترين دليل باروري مردمي‌باشد). پس مردان بندرت از مشكل باروري خود آگاهي دارند.بعنوان مثال ممكن است كه آنها از مشكل ناتواني جنسي كه مانع انجام‌ مقاربت پس از ازدواج‌، و يا از هيپوسپادياز[1] و يا از كريپتوركيديسم‌[2]رنج ببرند.

در هنگام بررسي يك زوج نابارور معمولاً مردان در قدم اوّل ‌بررسي مورد آزمايش قرار مي‌گيرند. آزمايشات مربوط به زنان پيچيده‌تر، گرانتر و مشكل‌تر است و به همين علت بهتر و راحت‌تر است تا درصورت وجود اختلالي در مرد آن را كشف نمود.

آزمایش منی واسپرم کجا باید انجام شود؟

بهترين آزمايش يك آزمايش ساده و ارزان بنام تجزيه مايع مَني ‌است‌. در حقيقت اين آزمايش ساده هم ممكن است گمراه كننده باشد. اگر اين آزمايش خوب انجام نشود و مثلاً توسط يك تكنيسين آزمايشگاه ‌كم‌تجربه و يا در يك آزمايشگاه غيرمجهز انجام شود، نتايج بسيار گمراه‌كننده‌اي را به همراه خواهد داشت‌. لذا توصیه می شود که این آزمایش حداقل در یکی از مراکز ناباروری که متخصصین آندرولوژی که تبحر خاص در بررسی اسپرم دارند انجام شود.

چگونه نمونه را برای بررسی منی تهیه کنید؟

يك نمونه از مَني تازه كه بيش از نيم‌ساعت از تهيه آن نگذشته‌ باشد و پس از 2ـ3 روز پرهيز از مقاربت به روش استمناء تهيه شده باشد براي انجام آزمايش تجزيه مَني مناسب است‌. شوهر بايستي در يك ‌ظرف دهانه گشاد درب‌دار تميز نمونه خود را جمع‌آوري نموده و به‌آزمايشگاه تحويل دهد.

تهيه نمونه مني به روش استمناء بخصوص براي مرداني كه از تعداد كم اسپرم خود اطلاع دارند و يا آنهايي كه در دفعات قبل دچار مشكلاتي در استمناء براي تهيه نمونه تجزيه مني بوده‌اند بسيار سخت‌و آزار دهنده است‌. كمك به اين افراد ضرورت دارد. بدين منظور مي‌توان از همسران آنها، و يا حتي از ارتعاش دهنده‌هاي مخصوص‌براي ايجاد حساسيت و نعوظ كمك گرفت‌.

در برخی موارد استفاده از پارافین مایع برای ایجاد لغزندگی در هنگام اسمنائ می تواند کمک کننده باشد. دربرخی از مردان استفاده از قرصهای تحریک کننده مثل ویاگرا می تواند به ایجاد نعوظ کمک کند. در صورتيكه با وجود شرايط‌ فوق‌، باز هم مشكل بيمار برطرف نگردد، وي مي‌تواند در هنگام مقاربت‌ و فعاليت جنسي‌، مني خود را در كاندومي از جنس سيليكون (اين‌كاندومها اثرات سمي بر اسپرم ندارند ولي در حال حاضر در ايران‌موجود نيستند) جمع‌آوري كرده و همين كاندوم را به آزمايشگاه ‌تحويل دهد.

نمونه مَني را بايستي در درجه حرارت معمولي اتاق يعني 20 تا 30 درجه سانتيگراد نگه داشته و ظرف هم مي‌بايست تميز باشد. اگر مقداري‌از نمونه جمع‌آوري شده به بيرون بريزد يا نشت كند، انجام اين آزمايش‌ ديگر ارزش چنداني ندارد و بايستي آن را تكرار كرد. از نرم‌كننده‌ها نبايد در هنگام جمع‌آوري نمونه استفاده كرد زيرا برخي از آنها اثر كشنده‌اي‌ روي اسپرم خواهند داشت‌. بهتر است نمونه در مطب يا كلينيك تهيه شود و حتي در برخي از مراكز اتاق مخصوصي براي اين كار در نظر گرفته شده‌است‌.

آزمايش چگونه در آزمايشگاه انجام مي‌شود؟

پس از انزال حدوداً 30 دقيقه طول مي‌كشد تا مَني از حالت منعقد خارج شده و به حالت مايع درآيد. پزشك يا تكنيسين آزمايشگاه اين مايع را به منظور تعيين فاكتورهاي زير بررسي مي‌كند.

حجم انزال‌: اگرچه عدّه زيادي از مردان نابارور فكر مي‌كنند كه‌مقدار مَني خارج شده از آنها خيلي كم است ولي در واقع مقداري متغير است‌. كم بودن حجم انزال خيلي شايع نيست‌. در صورت وجود چنين ‌مواردي معمولاً اشكال اصلي در غدد فرعي تناسلي (كيسه مِنوي وپروستات‌) است زيرا اين غدد هستند كه مايع مَني را توليد مي‌كنند. حجم‌ طبيعي مايع حدود 6ـ2 ميلي‌ليتر است‌. حجم بسيار كم اشكالاتي را بدنبال‌دارد زيرا ميزان آن آنقدر كم است كه اسپرم قادر به رسيدن به سرويكس ‌نخواهد بود. از طرف ديگر مايع مَني حجيم هم با اختلالاتي همراه خواهد بود. زياد بودن حجم انزال موجب رقيق شدن تعداد اسپرمهاي موجود و درنتيجه كاهش نسبي غلظت آن مي‌گردد.

غلظت‌: در هنگام انزال نمونه مَني بصورت مايع خارج مي‌گردد و بلافاصله به حالت ژله در مي‌آيد. اين ژله در عرض نيم ساعت مجدداً به‌ حالت مايع درآمده تا اجازه حركت آزادانه را به اسپرم بدهد. اگر ژل ‌نتواند به حالت مايع درآيد يا اينكه قوام آن پس از مايع شدن خيلي غليظ ‌و سفت باشد، مشكل‌آفرين خواهد بود. اين حالت معمولاً ناشي از عفونتهاي كيسه مِنوي و پروستات است‌.

pH : در حالت طبيعي مَني حالت قليايي دارد يعني pH آن بيشتر از7 است‌. pH قليايي مَني اسپرمها را از اثر سوء مايع اسيدي واژن محافظت‌مي‌نمايد. pH اسيدي (كمتر از 7) مَني نشان‌دهنده اختلالاتي در عملكرد كيسه‌هاي منوي است‌.

وجود قندي به نام فروكتوز: اين قند انرژي لازم براي تحرّك اسپرم را فراهم مي‌آورد و فقدان آن نشانه انسداد در مجاري توليدمثل مردان‌است‌.

مهمترين قسمت اين آزمايش‌، بررسي مَني در زير ميكروسكوپ‌ است‌. اسپرم به چه چيز شباهت دارد؟ اسپرم يك موجود زنده‌ ميكروسكوپي است كه شباهت زيادي به بچه قورباغه‌اي دارد كه در مايعي در حال حركت است‌. هر اسپرم داراي سري است كه محتوي‌ مواد ژنتيكي پدر است و همچنين يك دم دارد كه به موازات طول اسپرم ‌به جلو و عقب حركت مي‌كند. قسمت میانی اسپرم حاوی میتوکندری و موتورخانه اسپرم است که انرژی را برای حرکت اسپرم فراهم می‌آورد.

شما مي‌توانيد از تكنسين آزمايشگاه خواهش كنيد تا اسپرم را در زير ميكروسكوپ به شما نشان بدهد. در حالت عادي‌، مشاهده شناور بودن اغلب اسپرمها از نظر سلامت اسپرم قابل اطمينان‌است‌. شما مي‌توانيد تعداد زياد اسپرمها و يا اختلال فعاليت آنها را مشاهده نماييد. اگر اين آزمايش غيرطبيعي باشد تصوّر بهتري از آنچه كه ‌موجب اشكال شده است بدست مي‌آوريد. يك آزمايشگاه خوب‌، بايد بتواند نمونه اسپرم را در زير ميكروسكوپ به شما نشان داده و اختلال و اشكال آن را براي شما توضيح دهد.

تعداد اسپرم طبیعی چقدر است؟

اسپرم بايد به تعداد كافي موجود باشد. اگر تعداد اسپرم كمتر از 20ميليون در هر ميلي‌ليتر باشد بعنوان يك نمونه با تعداد كم اسپرم محسوب ‌مي‌گردد و اگر تعداد آن كمتر از 10 ميليون باشد خيلي كم خواهد بود. ]عبارت علمي كه براي اين نقيصه بكار مي‌رود اوليگوسپرمي‌[3] است ‌(اوليگو يعني كم‌) [  . برخي از بيماران اصلاً اسپرمي ندارند و به آنها آزوسپرمي‌[4] اطلاق مي‌گردد. اعلام اين نتيجه مي‌تواند ضربه روحي‌شديدي به بيمار وارد نمايد چرا كه مَني چنين بيماراني كاملاً طبيعي بنظر مي‌رسد و فقط بررسي ميكروسكوپي آن است كه مشكل موجود را نشان ‌مي‌دهد.

اسپرم ممكن است تحرّك خوبي داشته و يا نداشته باشد. اين ‌حركت را تحرّك اسپرم‌ مي‌نامند و فقط اسپرمي كه خيلي سريع به سمت‌جلو حركت مي‌نمايد قادر است به سمت تخمك حركت كرده و آن را بارور نمايد و اسپرم‌هاي ديگر فايده چنداني ندارند. تحرّك اسپرم را بر اساس تقسیم بندی سازمان جهانی بهداشت از درجه 1 تا 4 به ترتيب زير تقسيم‌بندي مي‌كنند.

اسپرم‌هاي درجه A (حرکت سریع):

اسپرمهایی كه با سرعت زياد همانند يك گلوله در مسير مستقيم به سمت جلو حركت مي‌كنند.

اسپرم درجه B (حرکت کند):

اسپرم‌هاي درجه 3 آنهايي هستند كه حركت به سمت‌جلو دارند ولي مسير آنها بصورت منحني يا خط شكسته بوده و يا داراي‌سرعتي كمتر از حد عادي (حركت مستقيم آهسته يا حركت غيرمستقيم‌) مي‌باشد.

اسپرم درجه C (غیرپیشرونده):

اسپرم‌هاي درجه C فقط دم خود را حركت مي‌دهند ولي فاقد حركت رو به جلو (حركت غيرپيشرونده‌) هستند.

اسپرم درجه D (غیرمتحرک):

در نهايت اسپرم‌هاي‌درجه D كاملاً بي‌حركت هستند.

اسپرم‌هاي درجه C و D اسپرم‌هاي‌ نامناسبي هستند. در حالیکه تحرک متوسط اسپرم 50% است، چرا 20% حرکت اسپرم می تواند نگران کننده باشد؟ سوال مردان با تعداد کمتر اسپرم از پزشک خود این است چرا در حالیکه یک اسپرم برای برای بارور نمودن تخمک لازم است و من 10 میلیون اسپرم دارم و 20% آن متحرک است یعنی حداقل 2 میلیون اسپرم متحرک برای بارور نمودن یک تخمک را دارم، جزء افراد نابارور تلقی می شوم. حقیقت این است که تمامی اسپرمهای یک فرد با تعداد کمتر اسپرم عملکرد طبیعی برای باروری تخمک را ندارند و نمی توانند به سمت تخمک رفته و عملکرد طبیعی خود را داشته باشند. مثل این است که هنگامی که 80% دستگاههای یک کارخانه تلویزیون خراب باشد آیا شما تلویزیون این کارخانه را اگر حتی سالم هم به نظر برسد می خرید؟

شکل طبیعی اسپرم چیست؟

اسپرم مي‌تواند داراي شكل طبيعي باشد و يا نباشد. اين متغير را شكل اسپرم يا «مورفولوژي‌»[5] مي‌نامند. يك اسپرم خوب بايد داراي يك ‌سر بيضوي منظم همراه با يك قسمت مياني و يك دم مستقيم دراز باشد. اگر شكل اسپرم خيلي غيرعادي باشد يعني سر گِرد، سر سوزني‌، سر خيلي ‌بزرگ‌، دو سر، فاقد دُم داشته باشد، بدان مفهوم است كه اسپرم غيرطبيعي‌ بوده و قادر به بارور نمودن تخمك نمي‌باشد.بسیاری از آزمایشگاه‌ها از معیارهای کروگر برای ارزیابی اسپرم استفاده می کنند. تنها اسپرم‌های عالی طبیعی تلقی می شوند. یک نمونه نرمال بایستی حداقل 15% شکل طبیعی داشته باشد و این بدان معنی است که حداکثر تا 85% غیرطبیعی هم قابل قبول است.

گاهي اسپرم‌ها به هم چسبيده و در واقع در «آگلوتيناسيون‌» پيدا مي‌كنند. در زير ميكروسكوپ اين اسپرمها بصورت توده‌هاي به هم‌چسبيده به نظر مي‌رسند. وجود اين عامل باعث اختلال در حركت اسپرم شده و مانع عبور اسپرم از سرويكس به سمت تخمك مي‌شود.

با احتساب تمام عوامل فوق‌، پزشك مي‌تواند تعداد كلي اسپرم‌ خوب موجود در نمونه را تخمين بزند و اين عدد از ضرب كردن تعداد كل ‌اسپرم در درصد اسپرم‌هاي پيشرونده متحرك و داراي شكل طبيعي بدست مي‌آيد. حاصل اين محاسبه‌، تعداد اسپرم‌هاي طبيعي داراي حركت پيشرونده به جلو را نشان مي‌دهد كه مي‌تواند فقط بعنوان يكي از نشانه‌هاي قدرت باروري نمونه مَني باشد. بعنوان مثال اگر در مردي تعدادكل اسپرم 40 ميليون در هر ميلي‌ليتر باشد و 40% آن داراي حركت‌ پيشرونده و 60% داراي شكل نرمال باشد، تعداد اسپرم طبيعي متحرّك با حركت رو به جلو به طريقه زير محاسبه مي‌گردد:

ميليون اسپرم طبيعي متحرّك با حركت‌ رو به جلو در هر ميلي‌ليتر6/9 = 6/0×4/0×4/0

اگر حجم مایع 3 میلی لیتر باشد، کل اسپرم متحرک در نمونه اسپرم

 8/28= 3×6/9 میلیون خواهد بود.

وجود سلولهای چرکی در منی به چه معنی است؟

همچنين مي‌توان در صورت وجود سلولهاي التهابي و چركي آنها را مشخص كرد. در حاليكه وجود تعداد كمي از سلولهاي سفيد خوني در مَني طبيعي است ولي وجود تعداد زياد اين سلولها نشان‌دهنده عفونت درمجاري تناسلي مي‌باشد.

برخی از آزمایشگاه‌ها آنالیز مَنی را با کمک کامپیوتر انجام می‌دهند و به نام CASA است. هرچند می‌تواند این اندازه‌گیری قابل قبول‌تر باشد، ولی بعلت برخی مشکلات استاندارد که می‌تواند در هر آزمایشگاهی متفاوت باشد مورد بحث است.

آزمايش اسپرم را بايستي با دقت هر چه بيشتر انجام داد. يك نمونه ‌طبيعي را بايستي قابل اطمينان دانست و معمولاً نيازي به تكرار آن وجود ندارد. در بيشتر موارد هنگامي كه تجزيه مني طبيعي است‌، پزشكان از معاينه مرد صرف‌نظر مي‌نمايند در حاليكه يك معاينه دقيق اهميت بسيار زيادي دارد. بهرحال، بخاطر داشته باشید که صرف وجود تعداد و تحرک اسپرم در محدوده نرمال، مرد همیشه بارور نخواهد بود. حتی اگر اسپرم مرد نرمال باشد دلیل آن نیست که عملکرد خوبی دارد و تخمک را بارور می‌کند. تنها راه اثبات عملکرد طبیعی اسپرم انجام IVF است.

يك آزمايش نامطلوب اسپرم ناشي از فاكتورهاي زير است‌:

• روش نادرست جمع‌آوري نمونه‌. بعنوان مثال نمونه بطور اصولي جمع‌آوري نشود يا اينكه ظرف آن كثيف يا آلوده باشد.
• تأخير و فاصله زماني زيادي بين تهيه نمونه و آزمايش آن در آزمايشگاه وجود داشته باشد.
• فاصله زماني بين آخرين انزال و گرفتن نمونه كم باشد.
• بيماريهاي عمومي در طي سه ماهه گذشته وجود داشته باشد (حتي‌بيماري انفلونزا يا تب مي‌تواند تعداد اسپرم را بطور موقتي كاهش دهد).

اگر اولين آزمايش اسپرم غيرطبيعي گزارش گردد، بايستي همين‌آزمايش را مجدداً 3ـ2 دفعه در يك مدت زماني 3ـ6 ماه تكرار كرد تا وجود اين اختلال دائمي ثابت گردد. اين امر بدان سبب است كه تعداد اسپرم حتي در يك فرد بسيار متغير است و بهتر است قبل از هرگونه ‌نتيجه‌گيري چندين نوبت تكرار گردد. حدود 6 هفته فرصت لازم است تا بيضه‌ها اسپرم جديد را بسازند و به همين علت است كه بايستي بين انجام‌ آزمايشات حدود 2 ماه فاصله باشد. حتي گاهي لازم است كه تكرار اين‌ آزمايش توسط يك آزمايشگاه ديگر صورت گيرد.

اگر تعداد اسپرم صفر باشد به چه معنی است؟

آزوسپرمی: در برخی از بیماران تعداد اسپرم صفر خواهد بود. این پدیده را آزوسپرمی می نامند و مثل یک شوک می باشد زیرا که این مردان تمایل جنسی طبیعی داشته و می توانند بصوزت طبیعی انزال داشته باشند و منی آنها هم مشابه طبیعی خواهد بود.

اگر تعداد اسپرم شما صفر باشد، از آزمایشگاه بخواهید که آن را مجدداً اندازه گیری نماید. انجام آزرمایش بر روی دو نمونه که از طریق انزال و به فاصله یک ساعت گرفته شده است کمک کننده خواهد بود. در آزمایشگاه نمونه باید سانتریفوژ شده و ته ان هم برای بررسی وجود اسپرم مورد ارزیابی قرار گیرد تا واقعاً مشخص شود که آزوسپرمی واقعی وجود دارد. در بعضی از مردان تعداد کمی اسپرم در ته ظرف دیده می شود که نشان میدهد آنها آزوسپرمی واقعی نیستند. و برخی به این افراد کریپتوزوسپرمی می گویند.

اگر گزارش مجدداً صفر باشد، قدم  بعدی بررسی علت آزوسپرمی است. دو احتمال وجود دارد ک آزوسپرمی انسدادی یا غیر انسدادی. در آزوسپرمی انسدادی بیضه این مردان طبیعی بوده واسپرم ددر آن تولید می شود ولی راه خروج آن بسته است. این انسداد می تواند در اپیدیدیم باشد که در آن صورت حجم منی طبیعی است و فروکتوز در آن وجود دارد،     PHقلیایی است و هیچ اسپرمی در مایع منی دیده نمی شود. در بررسی بالینی، آنها بیضه با اندازه طبیعی داشته ولی اپیدیدیم پر و سفت است.

علت آزوسپرمی انسدادی در عده ای از مردان فقدان وازدفران است. حجم منی آنها کم( 5/0 سی سی ) ، PH آن اسیدی  وفاقد فروکتوز است. تشخیص با معاینه بالینی و فقدان واز دفران مشخص می گردد. اگر واز در این مردان لمس شود، آنگاه تشخیص انسداد سمینال وزیکول خواهد بود.

مردان دچار آزوسپرمی غیر انسدادی  عبور منی و عملکر بیضه طبیعی است ولی بیضه هیچ اسپرمی تولید نمی کند. بیضه برخی از این بیماران در معاینه خیلی کوچک است. نارسائی بیضه می تواند نسبی یعنی بطوری باشد که برخی از نواحی بیضه اسپرم تولید میکند ولی تعداد آن بقدر کافی نیست که بتواند از طریق انزال خارج شود. در برخی دیگر نارسائی بیضه کامل است یعنی هیچ اسپرمی در کل بیضه ساخته نمی شود. تنها راه تشخیص نوع ناقص از کامل انجام میکروبیوپسی های متعدد از مناطق مختلف بیضه و ارسال آن به پاتولوژی است.
اگر تعداد اسپرم بطور دائمي كم باشد چه اتّفاقي مي‌افتد؟ با توجه به‌ مشكلات موجود آزمايشات ديگر درخواست مي‌گردد. اين آزمايشها درفصول بعدي توضيح داده خواهد شد.

[1]. .Hypospadiasis به مواردي گفته مي‌شود كه پيشابراه در زير آلت جنسي قرار داشته و امكان‌ريختن مني بداخل واژن وجود نداشته باشد.

[2]. .Cryptorchidism مواردي كه هيچ يك از بيضه‌ها در كيسه بيضه قرار ندارند.

[3] - Oligospermia

[4]-Azospermia

[5] - Morphology